青川医云
青川医云发表于 2020-9-17 09:14:26 | 显示全部楼层

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他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过抑制此酶,从而抑制胆固醇的生成。

众多临床研究证实,他汀类药物是治疗心脑血管疾病的基石,需长期应用。那么,在临床应用中有哪些问题需要注意?本文给大家梳理一下~



01 为什么用他汀?


他汀类药物一方面可以抑制胆固醇的生成,降低低密度脂蛋白胆固醇从而降血脂;另一方面可以稳定血管斑块、改善血管内皮功能、抗炎、抗动脉硬化。重要的是他汀可以降低心梗、脑梗的死亡率。



02 什么时候开始用他汀?


1. 冠心病、心肌梗死、支架植入术后;

2. 脑卒中患者;

3. 高血压伴有冠心病、脑梗死、颈动脉或下肢动脉狭窄超过 50%,或者高血压患者年龄超过 45 岁(男性)或 55 岁(女性),且 LDL-C 超过 2.6 mmol/L;

4. 颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄 ≥ 50%);

5. 年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者,且 LDL-C > 2.6 mmol/L;

6. 慢性肾病(III 期或 IV 期)且 LDL-C > 2.6 mmol/L。



03 他汀要用多久?


冠心病患者随意停他汀类是不可取的,因为会显著增加心梗或中风风险。

一项两万多例患者的大型研究就显示,在约 3/10 停用他汀的人群中,短短 4 年内,就有 8.5% 的人发生了心梗或脑卒中;而坚持服用他汀的人群发生比例则较低。


因此,只要没有明显副作用,绝大多数人需要长期吃下去,不能擅自停药。



04 长期服用他汀,血脂太低怎么办?


1. 对于冠心病和脑梗死的患者,长期服用他汀非常重要。这些患者的低密度脂蛋白需要降低到 1.8 mmol/L 以下,无需看化验单正常值;

2. 如果低密度脂蛋白(LDL-C)降低到 1 mmol/L 以下,可以减小他汀剂量;

3. 当他汀类药物把血脂降到达标水平,无需顾虑血脂会降的更低,因为体内产生的血脂与代谢已趋于平衡。



05 他汀不能与哪些心血管药物联用?


不合理的药物联用,将加大不良反应。

1. 吉非罗齐应避免与洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀联用;

2. 以下药物联用时需限制他汀剂量:

? 与胺碘酮合用:洛伐他汀 ≤ 40 mg/日,辛伐他汀 ≤ 20 mg/日;
? 与氨氯地平合用:洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 20 mg/日;
? 与地尔硫卓合用:洛伐他汀 ≤ 20 mg/日,辛伐他汀 ≤ 10 mg/日;
? 与替格瑞洛合用:洛伐他汀与辛伐他汀均 ≤ 40 mg/日;

? 与维拉帕米合用:洛伐他汀 ≤ 20 mg/日,辛伐他汀 ≤ 10 mg/日。



06 他汀可否隔日一次服用?


一般不要这样做。减少用药次数或者用药量会降低治疗强度,胆固醇水平会再次升高,心脑血管会重新受到威胁。



07 各种他汀有何不同?


临床常用的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。由于每种药物的结构不同,其理化性质也不同,所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面也有差异。

1. 药物特性

脂溶性他汀:洛伐他汀和辛伐他汀,口服吸收率低,受食物影响;

水溶性他汀:普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀,且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性,具有较高的吸收率,一般不受食物影响。

2. 适应证

洛伐他汀和辛伐他汀主要降低胆固醇,也降甘油三酯;

普伐他汀降低胆固醇的作用较明显,但对甘油三酯基本没有降低作用;

氟伐他汀除降低胆固醇外,还具有抑制平滑肌细胞增殖,延缓内膜增厚的功能;

阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀也适用于家族性高胆固醇血症,高脂血症;

有研究显示:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀降低胆固醇作用更强。

3. 代谢

氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经 CYP2C9 代谢的药物;

普伐他汀不经肝细胞酶(CYP3A4)代谢,经双通道清除;

其余他汀类药物都经过 CYP3A4 P450 代谢。

注意:很多药物均经过 CYP3A4 P450 代谢的药物,如果同时服用多种心血管药物,他汀可以选择氟伐他汀或普伐他汀。



08 他汀必须晚上服用?


对于他汀的服药时间,可能大部分医生都会告诉患者应该在夜间或睡前服用。主要是因为人体合成胆固醇的羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶在夜间活性最高。


有些他汀类药物夜间服用后,血药浓度高峰时正好在胆固醇合成酶活性最高的时刻起到抑制作用。

然而,并不是所有的他汀类药物都需要夜间服用,例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀,因为阿托伐他汀半衰期 14 个小时,瑞舒伐他汀半衰期 19 个小时,超长的半衰期足够长时间抑制胆固醇合成酶的活性。

研究发现,对于阿托伐他汀及瑞舒伐他汀,早晨以及夜间服药,药效无差异,更有意思的是阿托伐他汀夜间给药,反而药效更低。

提醒:短效的他汀类药物如辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀需夜间服用,新一代的他汀如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀完全可以在早晨服用。



09 他汀治疗会增高血糖吗?


部分他汀类药物是可以升高血糖的,研究显示,他汀类药物治疗 5 年,糖尿病风险增加 28%,但是,相比心脑血管疾病的致死率来讲,长期服用他汀净受益会更大。

每种他汀对血糖影响略有差别,瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀对血糖影响较大,匹伐他汀及普伐他汀影响较小。



10 他汀有何副作用?如何应对?


常见的他汀类药物副作用有转氨酶增高及肌溶解。

1. 转氨酶增高

对于转氨酶轻中度异常的患者,在他汀治疗过程中应加强监测,在服药 4~8 周后复查转氨酶水平,只要无转氨酶进行性升高(≥ 3 倍正常上限),则应继续用药。

2. 肌酶增高

对于肌酶持续增高的患者,应减量或停止他汀类药物的使用,在应用他汀时应避免与卡维地洛、格列奈类、胺碘酮、普罗帕酮、酮康唑、氟康唑、红霉素和吉非罗齐等药物联合使用,会增加肌损伤的副作用。



11 服药后出现肌痛就是他汀副作用?


给大家介绍一个评估的方法:

1. 疼痛部位与性质

对称性髋部屈肌与大腿疼痛(3 分);对称性小腿肚疼痛(2 分);对称性上肢近端肌肉疼痛(2 分);非特异性/不对称/间断性疼痛(1 分)。

2. 与服用他汀的时间关系    

服用他汀后 4 周内发生疼痛(3 分);服用他汀后 4~12 周内发生疼痛(2 分);服用他汀 12 周后发生疼痛(1 分)。

3. 停药后症状改善情况

停用他汀 2 周内症状改善(2 分);停用他汀 2~4 周内症状改善(1 分);停用他汀 4 周后症状无改善(0 分)。

4. 更换另一种他汀

4 周内再次发生同样症状(3 分);4~12 周内再次发生同样症状(1 分)。

总评分 ≥ 7 分,可能是他汀相关肌痛;< 7 分,他汀相关肌痛可能性小。



12 降脂目标是多少?


多年以来,大家对胆固醇的降低有所担心,因为过低可能有害,目前现有的证据认为对于高危的心脏病患者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)应降到 1.8 mmol/L 以下;而极高危的患者,LDL-C 应降到 1.4 mmol/L 以下。



13 服用他汀有何饮食注意?


由于柚子(主要是西柚)中含有西柚苷和呋喃香豆素等化学物质,这些化学物质会显著抑制细胞色素 P450 3A4 的活性,从而影响他汀的分解代谢;此外,大量饮酒也会导致他汀的副作用增大。


因此服用他汀时,尽量避免大量饮酒与同食西柚。



14 特殊患者如何用药?


1. 由于高龄老人他汀类药物的临床试验较少,对这一类人应谨慎对待:



对年龄大于 75 岁的人群目前不太确定,应充分评估心血管风险水平、基线 LDL-C 水平、整体健康状况、药物相互作用风险,来决定是否应用他汀;应用时也应小剂量起始,并定期检测他汀类药物的不良反应。


2. 对于考虑怀孕或没有充分避孕的绝经前妇女,不建议服用他汀类药物



15 服药后需要多久复查?


刚开始服用他汀类药物的患者,应该在 6 周内复查血脂、转氨酶及肌酸激酶;

如果血脂达标,无不良反应,可 6~12 个月复查一次;

如果血脂未达标,无不良反应,则每 3 个月检测一次。

如果出现转氨酶超出正常值 3 倍以上,应停药,并且每周复查一次转氨酶直至正常。(周大亮医生 心血管时间

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