儿科辨好舌、苔很重要

小儿辨证，望诊第一。而望诊中的舌苔，尤为重要。章虚谷曰：“观舌质可验其阴阳虚实，审舌苔即知邪之寒热深浅。”所谓有诸内而形诸外，如能详察明析，对辨证一环，确有极大帮助。今据临床体会详述如次。

方书谓：舌之有苔，犹地上之微草也。病邪，则苔上生垢，即本苔之上另浮一层也。但有深浅之分，其刮之可去无根者，为表分浊气所聚，其病浅；刮之难去有根者，为邪气内结，其病深。但有根之苔，要分其厚薄松实之不同。厚者邪重，薄者邪轻，松者胃气疏通，实者胃气闭结也。

苔色白而薄者，寒邪在表，最易明晓，然必白浮润薄。若全舌白苔，浮浊浮腻微厚而刮不脱者，此寒邪欲化热也。如初起白薄而呈燥刺者，此温病因感寒而发，肺津受伤也。白润而黏腻者，伤食积滞，其病当在气分也。故同一白苔，一主寒邪在表，一主肺津受伤，一主积阻气滞，此辨外感初起之大要也。

外邪初袭，必先卫分，舌现白苔。以胃中水谷之气被郁不化，而为寒为痰也。卫闭则营气被遏，故苔白而舌尖舌质或反红甚也。以卫气出于肺胃，营血根于心脾。故卫分之病，现于舌苔；营分之病，现于舌质。外感之邪，须解表疏卫，卫气开则营气通，白苔退而舌质亦不红矣。就是说，外感时苔白，舌质虽红，不可误认为热而投凉泻，促邪内陷，中阳不伸，反加烦躁矣。所以因外邪者，即使烦渴发热之病而苔白，是为寒闭热郁，仍须辛温解表、散发阳气，所谓“火郁发之”是也，则津液得化，烦渴自解。其苔白滑而厚者，为痰湿阻遏，须于解表中加升降痰浊之品，则汗出津泄而中脘自和矣。苟治不如法，邪入于里而化热，舌苔即黄。

舌苔色黄为热，黄甚热亦甚也。黄而滑者，湿热熏蒸也。黄而干燥者，邪热伤津也。凡现黄苔，浮薄色浅者，其热在肺，尚未入胃。邪热入胃，则苔厚而色深。如苔薄黄而舌质色赤者，热入营分也。其舌质淡而不红者，心脾气血素虚，虽苔黄亦必不甚，此当辨其本元之虚实，邪气之重轻，而施治法也。

有先天性心脏病的患儿，其舌质原本红紫或青黯，色不匀，此为营血瘀滞。如果发热，除随证论治外还应注意营血。又有舌苔花剥（俗称地图舌），或中有边无，或中无边有者，此儿每多禀赋薄弱阴虚不足，则须注意其津液。两者虽见黄苔，其邪在经者，可用凉解之品，不可大攻大泻以伤其正。故病之本元虚实，须视舌质；邪之重轻，当辨舌苔。其病浅深，更当按之胸腹、问其饮食二便也。

热邪传营，舌色必绛而无苔。其有舌绛而中兼黄白苔者，及似苔非苔者，此气分遏郁之热烁灼津液，非血分病也。宜用辛润达邪、轻清泄热之法，最忌苦寒阴柔之剂，每致气分之邪，遏伏内陷，反成纯绛无苔矣。如因热而舌质纯绛鲜泽，有神昏者，乃邪传包络，宜清化解热、开闭通窍。舌绛欲伸出口，而抵齿难骤伸者，此痰阻舌根，肝风内动，宜于凉营剂中加清化痰热。若绛舌有碎点黄白者，欲生疳也。舌与满口生白花如霉苔，或生糜点，名为口糜；湿热用事，淆混蒸腾，证多难治。及近有因过用抗生素而滋生真菌者，均可酌用导赤合泻热之剂以救之。舌心干绛，乃胃热上烁心营，亟清心胃；舌尖绛干，乃心火上炎，宜导赤加味以泻其腑。所以邪热内闭，急清之通之，或可生之；若正气败者，则难治矣。

小儿舌质淡白者，为心脾虚寒，此其常理也。至其变化，必当参合脉证。其舌质虽淡白，而脉神尚好，虽有邪热病证，仍当清其邪热，但不可过用苦寒削伐，以伤气血耳。然小儿体弱，每见热盛伤阴，又易阴损及阳。临床常有舌红者倏而转淡焉，此时亟须顾及阳气；几微之间，辨之须清。尤以吐泻烦渴，舌质淡白者，非用温补不可也。

黑苔有虚实寒热之异。其有黄苔白苔，因食酸而色黑（俗名染苔）。黑而滑，内有痰湿，身无大热大渴者，须用辛温通阳化浊，不可因黑而误认为火而用凉泻也。如非因食酸而黑苔薄滑，或灰色，其舌质淡白，此为阳虚之证，寒痰凝聚，亟须姜附通阳，苦辛开降之法也。如舌质红赤，实邪热甚，苔黑而燥，或起芒刺，胸腹胀满，拒按而痛，腑实热结，急须攻泻，迟则不救。若腹不胀满，内无实结，苔黑干燥，津液耗竭，急投大剂凉润滋阴。舌质赤而干燥者为实热，可用三承气；舌质淡而润黑者为虚寒，则诸泻心加附子，当须明辨之。

以上举其大纲，不出外感内伤，阴阳虚实，然必以明理为要；理明则其变化虽多，自可类推隅反也。

本文摘自《幼科刍言》，上海科学技术出版社出版。著/董廷瑶。编辑/闫奇峰，校对/代卓凡、李兆祯。