卡卡西
卡卡西发表于 2020-12-3 09:01:11 | 显示全部楼层

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《内经》对消渴病证发生机理的认识,主要见之于相关篇论,一是消渴病的发生,与其特定体质有关;二是因为饮食不节。


《内经》不仅有针刺治疗消渴病证的方法,而且在其全书列举治病13方的情形下,还有一首专治本病的兰草汤方。


《黄帝内经》(简称《内经》)中有14篇涉及消渴病,有9个相关病证名称及相关概念,经过对相关原文整合,可窥其明确的发病机理,以及典型的临床表现特征。中唐时期的王焘,在《外台秘要方》中有专章传载,首次提出消渴病的三焦分证以及辅助饮食论治的思路,为后世临床研究该病提供诸多启迪。


《内经》消渴病相关概念


消渴病是由于先天禀赋不足,复因情志不遂、饮食不节等原因所导致的、以阴虚燥热为基本病机,以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦,或尿有甜味为临床特征的疾病。其发病率高,病程长,合并症多,可导致全身多脏器损害,严重影响机体健康的疾病。在世界医学史中,中医学最早对此病有所认识而以其主症命名为“消渴”(《素问·奇病论》),且有详细描述,因其病机复杂,临床表现多样,故《内经》又有多种名称。


消渴 消渴,因饮食不节,恣食肥甘厚腻所致,以中焦热盛,表现为多饮、多尿、多食、消瘦为特征的病证(《素问·奇病论》)。


风消 风消,是指风火内郁,精血虚少,而致发热、形体消瘦,常伴有肌肤瘙痒或麻木为特征的病证(《素问·阴阳别论》)。


脾瘅 脾瘅,因过食肥甘,湿热蕴脾,运化失司,以发口甜黏腻为主症的病证(《素问·奇病论》)。


热中 热中,多因素所致阳气偏亢,邪热内聚,以发热、发黄、多饮、多食、多尿,或疮疡为特点的病证(《灵枢·五邪》《素问·风论》)。


消瘅 消瘅,因五脏柔弱,气机刚强所致,以身热、消谷善饥、刚燥易怒、眼球凸出为特征的病(《灵枢经》的《邪气脏腑病形》《师传》《本脏》,《素问·通评虚实论》)。


食 亻亦 亻亦,亦称“食亦”,是因热而致,以多食、消瘦、疲惫为特征的病证(《素问·气厥论》)。


消中 消中,因热郁中焦所致,以多食、善饥为主症的病证(《素问·腹中论》)。


鬲消 鬲消,因鬲上热郁所致,以烦渴、多饮为特征的病证(《素问·气厥论》)。


肺消 肺消,因阳虚肺寒而致,病情转化而成,以多饮、多尿为特征的病证(《素问·气厥论》)。


《内经》对消渴病证之所以有不同的名称表达,一是缘其病程不同阶段,核心病机发生的脏腑部位不同所致,如湿热蕴脾者,名曰“脾瘅”;热邪聚于中焦,故名“热中”“消中”;邪郁于肺者,名为“肺消”;病在膈上者,命名“鬲消”等;二是缘其临床症状多样之故,如因其主症见口渴多饮,故名“消渴”;有多食易饥,反见疲乏、消瘦,故名“食?”;因其常并发肌肤瘙痒或麻木等风邪走窜症状,故名“风消”等。


《内经》论消渴病发生机理


《内经》对消渴病证发生机理的认识,主要见之于相关篇论,一是消渴病的发生,与其特定体质有关,如“五脏皆柔弱者,善病消瘅”(《灵枢·五邪》,以及《灵枢·邪气脏腑病形》《灵枢·本脏》)。


二是因为饮食不节,过食膏粱厚味,损伤脾胃,而致热郁体内之故,如指出消渴病是“肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴”(《素问·奇病论》)“消瘅……高梁之疾也”(《素问·通评虚实论》)。


三是情志不遂,气郁化热而致,如“心刚,刚则多怒,怒则气上逆,胸中畜积,血气逆留,月宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”(《灵枢·五变》)。


四是认为外感疾病日久,可以转化为此疾,如“百疾之始期也,必生于风雨寒暑,循毫毛而入腠理,或复还,或留止,或为风肿汗出,或为消瘅”(《灵枢·五变》)。


五是药物因素,如过服“芳草石药”,既能化热,也可伤津化燥而成此疾。


六是劳伤过度,脏腑精气耗损而生此疾,《灵枢·邪气脏腑病形》所论五脏病证脉象“微小”,均可致“消瘅”,就蕴涵这一病变机理。


《内经》对消渴临床特征的认识


消渴病是以口渴多饮、多食易饥、乏力消瘦,或尿有甜味为临床特征的疾病。《内经》对其主要临床表现已有明确记载。


口渴多饮 由于此证有胃中燥热,消灼津液,无以上乘,火热之邪耗伤津液,故见 “苦渴、数饮、身热”(《素问·刺热》)之症状。


多食易饥 易饥多食是较多饮、多尿更早出现的症状,是胃热的集中体现。“中热消瘅,胃中热则消谷,令人悬心善饥”(《灵枢·师传》)。这是缘于中焦胃热,使水谷消磨腐熟加速,故而易饥而多食。


小便频数 小便频数是消渴病证的常见症状之一,是体内水液代谢失序而致的临床表现,可见之于“肺消”,以及后世所论的肾消(或曰“下消”)证。原文认为,“肺消者饮一溲二”(《素问·气厥论》)。此乃病邪在肺,郁而化热,治节失职,水不化津,直趋于下;或下元虚惫,肾失固摄,约束无权,水谷精微下注,临床可见多尿,小便混浊如脂膏等。


乏力消瘦 消瘦乏力,是由于本病虽然多食,但是所食水谷并未转化为人体所需之能量,反而成为郁积体内的病理产物,如痰湿、瘀血、邪热,继续在体内伤正作祟,所以病人虽有多食易饥症状的同时,反而会有疲乏无力,甚至消瘦。正因为其改变了进食可以增强正气的常态规律,这是将其命名为“食?”的理由,故有 “善食瘦人,谓之食?”( 《素问·气厥论》)之论。


《内经》消渴病的临床辨治


《内经》不仅有针刺治疗消渴病证的方法,而且在其全书列举治病13方的情形下,还有一首专治本病的兰草汤方,足见其对该病的重视。后世但凡临床研究消渴病者,莫不遵循《内经》所论该病发生机理而予以治之。其证治思路,总以该病主症为辨证为“抓手”,然后予以论治施方。


口渴多饮 凡以口渴、多饮为主症者,医家总以热郁上焦为病机,诊断为《内经》之“肺消”“鬲消”。唐代王焘称其为“上消证”,用《千金》茯神汤,《广济》疗消渴口干燥方,《千金》枸杞汤,及口含酸枣丸治疗。刘完素治以“补肺平心,用黄芪汤”(《河间六书·消渴》);戴元礼治以“专补肺气,用黄芪饮”(《证治备要·消渴》);周慎斋认为“上消百杯而不止渴,宜清肺,麦冬、五味、黄连煎服;条芩、杏仁、栝蒌、栀子、元参、干姜各三钱,诃子、人参各五钱,丸服”(《慎斋遗书·渴》)。张介宾认为,“上消者,渴证也,大渴引饮,随饮随渴,以上焦之津液枯涸。古云其病在肺,而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然,故又谓之膈消也……宜降火清金,可用人参白虎汤、玉女煎,或加减一阴煎之类主之,兰香叶、白葵花、黄柏、知母,少加升麻以引清气上升,而渴自止”(《景岳全书·杂证谟·三消干渴》)。


多食易饥、心烦、消瘦 若症见多食易饥、心烦消瘦者,王焘以后多辨证为热郁中焦之证,相当于《内经》之“消中”“热中”“脾瘅”,此乃热郁于中焦脾胃,既使水谷消磨腐熟加快,又有阴津消灼;虽有多食易饥,都缺不能化为机体所需之精微,肌肤肉凑无以充养,故而疲乏、消瘦;心神无以为养,又有热邪内扰,故而烦乱。临证治疗,总以清胃泻火润燥为法。王叔和用调胃承气汤或三黄丸泻热,周慎斋“专补脾阴之不足,用参苓白术散”或“用山药、归身、茯苓、陈皮、甘草、苡仁;或清脾火,大黄、栀子、石膏、枯芩、连翘、乌梅各二钱,诃子、人参各五钱;或用黄连五分,入猪肚内煮熟食;或川连、白术等分,丸服”(《慎斋遗书·渴》);喻嘉言以大黄、甘草与人参合用(《医门法律·消渴门》)。张介宾认为,“中消者,中焦病也,多食善饥,不为肌肉,而日加削瘦,其病在脾胃,又谓之消中也”,宜用“三补丸、玉泉散、白虎汤及抽薪饮之类,皆可择而用也”(《景岳全书·杂证谟·三消干渴》),


小便频数 若以多尿、尿频为临床特征者,当是热郁于肾而为“下消证”。《内经》认为是病在肾之“消瘅”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。周慎斋认为,“下消因色欲而玉茎不萎,宜清肾。黄柏、知母;或黄柏、知母、泽泻、栀子、生地,五味各二钱,诃子、人参各五钱”(《慎斋遗书·渴》)治之。张介宾认为,“下消者,下焦病也,小便黄赤,为淋为浊,如膏如脂,面黑耳焦,日渐消瘦,其病在肾,故又名肾消也……宜补而兼清,以加减一阴煎,或补阴丸、大补阴丸,或六味地黄丸加黄柏、知母之类主之……若下消而兼涩者,宜补宜利,以六味地黄丸之类主之。若下焦淋浊而全无火者,乃气不摄精而然,但宜壮水养气,以左归饮、大补元煎之类主之。若火衰不能化气,气虚不能化液者,犹当以右归饮、右归丸、八味地黄丸之类主之。若下焦无火而兼滑者,当以固肾补阴为主,宜秘元煎、固阴煎及苓术菟丝丸之类主”(《景岳全书·杂证谟·三消干渴》)。


《外台秘要方》对消渴病的贡献


之所以在此引出《外台秘要方》对此病证的学术贡献,是因为该书卷十一专列18门,传载8家31条文献,方82首,第一次以上、中、下三消而论此证,并汇集其病因病机、主症与合并症、辨证用药、调养方法、饮食宜忌等,均有详述。其学术贡献可以归纳为:


1.认识到该病的主要临床特征为口渴多饮、多食、多尿、消瘦、尿有甜味等。


2.认为该病的发生机理主要有饮食不节,积热伤津;年迈体衰,五脏虚弱;房劳过度,肾精亏耗;过服温燥药物,伤津耗阴;久病伤及内脏,津伤化燥等。


3.总结出消渴病后期常见合并症有痈疽;性功能障碍:早期出现阳强,晚期则有阳痿;肾主水功能障碍,伴尿血、淋闭不通、浮肿;伤及肝之阴血而有视力障碍,或者动风而有肌肤麻木等。


4.重视消渴病的饮食疗法,列8个食疗方,宜少吃麦面等主食,多吃蔬菜,口渴可饮栝楼根、葵根、榆白皮、豆藿、栝楼粉、蔷薇根、冬瓜、浮萍、竹沥汁、桑根白皮、枸杞根皮所煎汤汁。


综上,对《内经》14篇与消渴病相关的9个概念相关的原文予以解析,运用“纵横联系”的解经方法,整合相关原文旨意,归纳了经文对消渴病发生机理的认识;“结合实践”,凝练出典原文所论的该病的症状特点。由于《外台秘要方》处于该病研究历程中的“关键节点”,所以简要介绍其学术贡献,并结合后世医家对该病的论治,延伸经典论述消渴病的临床意义。

中国中医药报官方号  作者:陕西中医药大学 张登本

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