卡卡西
卡卡西发表于 2020-12-3 09:20:09 | 显示全部楼层

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王某,女性,21 岁。2018 年 9 月 1 日初诊。
主诉:反复发热半年,加重半个月。
现病史:2018 年 4 月初出现感冒,出现低热 37.8℃,自行治疗,好转不明显,1 周后出现高热,最高体温 40℃,出现周身浅表淋巴结肿大,于昆明市第一医院经抗炎对症应用激素治疗 10天,仍不缓解,体温常在 39~40℃,经该院专家会诊,发热待查,药物热?停用抗生素,体温下降至 37~38℃,返回大连医科大学附属第一医院行淋巴结活检,提示淋巴细胞增生为主的增生性病变。1 个月后,不明原因再次发热,体温最高为 39.5℃,经治疗好转不明显,6 月份,到北京协和医院就医,经风湿免疫科、感染科、血液科检查均未见异常,未明确诊断。半个月前又出现发热,体温 37~38℃持续一周,口服退热药汗出热退。3 天前再次发热 39.5℃,故转来中医求治。
诊见:体温 39.0℃,但热不恶寒,微恶风,身偏胖,精神不振,周身沉重,疲乏无力,时有汗出,夜间盗汗,口干口苦,欲饮而不多,气短,纳可寐欠安,大便不畅,小便黄少,双下肢散在湿疹,瘙痒,脱发,舌淡红胖,边有齿痕,苔薄腻黄白相兼,脉弦滑。
既往史:荨麻疹病史 1 年,湿疹 4 个月。
诊断:发热,伤寒太阳风温,少阳阳明合病。
治法:苦辛凉透与苦辛咸寒法。
方药:柴胡白虎汤合青蒿鳖甲汤化裁。柴胡 10g,黄芩 10g,姜半夏 15g,党参 20g,生石膏 50g(先煎),知母 5g,青蒿 10g(后下),鳖甲 10g(先煎),桑叶 10g,天花粉 15g,牡丹皮 15g,生地黄 15g,僵蚕 15g,蝉蜕 10g,炙甘草 10g。7 剂,姜枣为引,水煎服。


二诊:2018 年 9 月 11 日。体温正常,肿大淋巴结略缩小,仍有畏风,乏力,气短,纳差,口干不欲饮,便黏不成形,脱发,舌淡红,边有齿痕,苔薄白,脉弦数。

方药:柴胡白虎汤合桂枝汤加减。柴胡 10g,黄芩 10g,姜半夏 15g,党参 20g,生石膏 25g(先煎),知母 5g,桂枝 10g,炒白芍 15g,僵蚕 15g,蝉蜕 10g,板蓝根 25g,浙贝母 10g,防风 15g,乌梅 10g,鸡内金 25g,茯苓 25g,炙甘草 10g。姜枣为引,14 剂,水煎服。热已经退,去清透里热之青蒿鳖甲汤,减石膏用量。邪返少阳之表,故用桂枝汤解表。


三诊:体温正常,淋巴结缩小不明显,乏力气短口干均好转,仍畏风,大便不成形,皮肤瘙痒,脱发,舌质暗,苔薄白,脉弦。
方药:上方去白虎汤、板蓝根,加黄芪 35g,炒白术 15g,生牡蛎 25g(先煎),陈皮 15g。14 剂。消瘰丸(浙贝母、玄参、生牡蛎)治疗肿大淋巴结,便不成形故不用玄参。下肢湿疹,皮肤瘙痒,脱发,与肺主皮毛相关,加黄芪、白术、陈皮,补肺健脾化湿以善后。诸症好转,予饮食调养。


按语:该患者长期居住北方,考学南方,感受湿邪,出现荨麻疹、湿疹,继则春季风温,误汗后乃成伤寒太阳风温。

《伤寒论》第 6 条曰:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温之为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,语言难出。”

该患发热,“不恶寒,无身痛”,乃病邪已离太阳,因见“口苦,恶心,苔薄黄”示邪犯少阳,而“发热,以午后为甚,口干渴”,显然病邪已入阳明,且发病于 4 月份,属少阳相火,同时病人乃北方迁居南方,感受湿热之邪,所以本案从少阳阳明合病论治,方选柴胡白虎汤,和解清热并用。取小柴胡汤和解少阳、疏理气机。其中柴胡苦平,透解邪热,疏达经气;黄芩清泄邪热;法夏和胃降逆;党参、炙甘草扶助正气,抵抗病邪;生姜、大枣和胃气生津。合用白虎汤辛寒清热。其中石膏辛甘大寒,善清解透热;知母苦寒质润,清热滋阴。二方合用使邪气得解,少阳得和,上焦得通,津液得下,腑通满消,胃气得和,故获汗出热解之速效矣。

热退后,加健脾益气补肺之品,如黄芪、茯苓、白术、陈皮等扶正固本。柴胡白虎汤出自俞根初《通俗伤寒论》,是小柴胡汤和白虎汤的合方,具有和解清热作用,可治少阳阳明合病者。成无己在《伤寒明理论》中描述白虎汤为“其有中外俱热,内不得泄,外不得发者,非此汤则不能解之也”。

后世应用白虎汤大多慎之又慎,谨遵吴氏四禁,《温病条辨》云:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。此白虎之禁也。”但切不可拘泥于此,要把握好白虎汤的配伍及量效关系。后世医家在白虎汤的基础上衍化出许多类方,例如白虎加人参汤、竹叶石膏汤、化斑汤、清暑益气汤以及白虎加桂枝汤、柴胡白虎汤和白虎加苍术汤等。


《温病条辨·中焦篇·湿温》曰:“脉左弦,暮热早凉,汗解渴饮,少阳疟偏于热重者,青蒿鳖甲汤主之。”注云:“少阳切近三阴,立法以一面领邪外出,一面防邪内入为要领。小柴胡汤以柴胡领邪,以人参、大枣、甘草护正;以柴胡清表热,以黄芩、甘草苦甘清里热;半夏、生姜两和肝胃,蠲内饮,宣胃阳,降胃阴,疏肝,用生姜大枣调和营卫。使表者不争,里者内安,清者清,补者补,升者升,降者降,平者平,故曰和也。青蒿鳖甲汤,用小柴胡法而小变之,却不用小柴胡之药者,小柴胡原为伤寒立方,疟缘于暑湿,其受邪之源,本自不同,故必变通其药味,因同在少阳一经,故不能离其法。青蒿鳖甲汤以青蒿领邪外出,青蒿较柴胡力软,且芳香逐秽,开络之功,则较柴胡有独胜。寒邪伤阳,柴胡汤中之人参、甘草、生姜,皆护阳者也;暑热伤阴,故改用鳖甲护阴,鳖甲乃蠕动之物,且能入阴络搜邪。柴胡汤以胁痛、干呕为饮邪所致,故以姜、夏通阳降阴而清饮邪;青蒿鳖甲汤以邪热伤阴,则用知母、天花粉以清热邪而止渴,牡丹皮清少阳血分,桑叶清少阳络中气分。宗古法而变古方者,以邪之偏寒偏热不同也,此叶氏之读古书善用古方,岂他人之死于句下者所可同日语哉!”


本文摘自《外感热病发微》

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YCZS
YCZS发表于 2020-12-3 12:25:15 | 显示全部楼层
白虎汤加减治疗小儿反复发热效果真的不错,曾经遇到一例某乡村患儿,在当地反复发热多日(每晚都要发热),在当地治疗效果不佳,为求进一步治疗,便进城去大医院检查治疗,由于到城里时已经比较晚了,投宿在亲戚家里,亲戚介绍到我诊所再试试,据患儿家属提供的血常规检查无异常,咽喉充血,口干、唇干,双肺未发现异常,结合前医治疗,给予中医白虎汤加减治疗,第二天,患儿家属再次来我诊所,说回去煎服中药后当晚患儿退热后精神明显好转,打算再抓一剂中药回去巩固治疗一下。

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YCZS
YCZS发表于 2020-12-3 12:28:44 | 显示全部楼层
据患儿亲戚后来介绍,患儿回去服完中药后没再发热。

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