hxlong2008
hxlong2008发表于 2021-1-12 13:36:24 | 显示全部楼层

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很多老师问我,开一张中成药处方,究竟什么样的诊断合理呢?


理论上看,中成药既然是在中医药理论指导下使用,最合理的诊断当然是中医病证诊断。


包括,中医病名,例如常见的感冒、咳嗽、胸痹、癥瘕、足痿等,以及不常见的少阳病等。


以及中医证名,例如风寒袭表证、火热证、气滞血瘀证、肾虚证等。


但是呢,目前的实际情况是,中成药处方的诊断,很多时候是西医病名


这个时候,该怎么办呢?

01


在讨论一个工作的具体内容之前,我们需要首先明确这项工作的目的。


讨论中成药处方的诊断问题,目的在于确保合理用药,减少中药不良事件,而不是其他什么目的。


既然是这样,那么,未来的发展趋势,一定是以中医病证诊断作为唯一的合理合法诊断。


不论这张处方是中医师开具的,还是西医师或全科医师开具的。


所以,国家卫健委医政医管局建议,非中医药背景的医师使用中药前,应该进行培训。



微信截图_20201231082243.png

医政医管局的文件


这个建议,非常正确。所以接下来,应该是讨论如何培训和怎么培训的问题,怎样让非中医药教育背景的医师,至少把自己需要使用的中成药,搞明白。


同时,在做这件事的过程中,对中医药知识体系本身也是一种提炼和升华。因为,只有真正符合临床诊疗逻辑的东西,才能被广大医务工作者接受。


话句话说,用别人能听懂的语言,把自己的优势说明白


所以,这绝对是一件好事。


但是,在没有达到这个理想目的之前,我们仍然需要一个过渡方案,来明确中成药的合理诊断是什么。


所以现在问题是,这个过渡方案怎么设计呢?


02


接下来,给出我的设计理念。


第一步,将可能的诊断划分为合理诊断、部分合理诊断和不合理诊断3类,每一类都不是一个诊断,而是一个诊断集合。


第二步,搞清楚每一个诊断集合中包括哪些具体诊断。


以治疗风热感冒的中成药(例如,双黄连口服液、银翘解毒丸、连花清瘟胶囊等)为例,在目前的一般知识体系内,其合理诊断为感冒,风热袭表证。这是一个标准的中医病证诊断。


当然,这个合理诊断的等价诊断还有很多,感冒的等价诊断有感冒病,还有西医针对感冒开出的上呼吸道感染、急性上呼吸道感染等。


风热袭表证的等价诊断就更多了,例如风热证、风热犯肺证、风热外袭证、风热犯卫证、风热上攻证、风热外犯证等。


这些都属于合理诊断。


那么,这一类中成药的部分合理诊断有哪些呢?


部分合理,就是说有合理成分,也有不合理成分。所以,当出现一个合理诊断的上位概念、下位概念或半包含概念时,就是部分合理诊断。


例如,上呼吸道感染是合理诊断,而上呼吸道感染的上位概念是呼吸道感染(后者包含前者),上呼吸道感染的下位概念是咽炎(前者包含后者),上呼吸道感染的紧密疾病概念为下呼吸道感染,例如支气管炎(两者有相似的病因,可相伴起病)。所以,诊断为呼吸道感染,或者咽炎,或者支气管炎开具这类中成药,就属于部分合理诊断。


又如,风热袭表证是合理诊断,这里面包含了“风”与“热”两个要素,而热毒闭肺证只提示了风热袭表证的“热”,风邪犯卫证只提示了风热袭表证的“风”。所以,诊断为热毒袭肺证或风邪犯卫证开具这类中成药的,就属于部分合理诊断。


那么,不合理诊断有哪些呢?


其实也简单。


对于西医诊断,只要不属于合理诊断或部分合理诊断范畴的其他诊断,都是不合理的。对于风热感冒类中成药来说,开具冠心病、高血压、泌尿系感染、支气管哮喘这样一些完全病因病理不同的疾病诊断,就是不合理的。


而对于中医诊断,只要出现了与目标适应症无关的其他病邪因素,就是不合理。对于风热感冒类中成药来说,关键邪气因素就是风和热,病位在肺,如果开具湿热内蕴证(出现了“湿”)、寒热夹杂证(出现了“寒”)、气虚发热证(出现了“气”)、痰热扰心证(出现了“心”)等,均为不合理。


总结一下,就是下表所示的内容。


微信截图_20201231082413.png

风热感冒类中成药合理与不合理诊断示意


当然,不同的风热感冒类中成药的功效特点也不同,有些品种自带清热理肺的功能,本身就能用于支气管炎和肺炎的治疗。


所以,刚才说的只是一般规律,具体品种还得具体分析。


03


接下来面临的问题就是,对于那些部分合理的诊断,究竟是认定为合理呢,还是不合理呢?


关于这个问题,其实是一个仁者见仁、智者见智的事情。


换句话说,各个医疗机构可以根据自己的实际情况,自行决定


有些医院也许觉得,中成药滥用的情况太突出了,我们要严格一点,部分合理,就视为不合理。


有些医院也许觉得,使用中成药时,医生的临床经验很重要,我们要尊重这种临床经验,所以只要部分符合的,就认为合理。


还有更多的医院面临的问题其实是,中成药的合理使用培训还做的不好,临床医生不知道合理诊断都有哪些,所以没有办法严格要求。


所以,过渡阶段的方案,各地区、各医疗机构视实际情况而定。


但比这个方案更重要的,就是尽早、尽快、尽可能全面的开展中成药合理用药培训。其实我们在之前出版的《中成药处方点评的理论与实践》书中,已经将80个中成药的合理诊断(说明书内的和超说明书的)给大家列出来了,供大家参考。

(小金药师说药事)

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