婴儿无故半夜哭闹，竟是缺乏维生素D所致！

案例分析

患者：男，7个月

主诉：入院前半个月夜晚经常无故哭闹，入睡后头部多汗

入院生命体征：T:36.3℃，P:104次/分，R:30次/分，体重：7.5kg,身高：64cm，轻度“O”形腿。

辅助检查：

血常规：1.血清钙正常，血清磷降低；2.血碱性磷酸酶升高。

影像学检查：腕部骨垢段钙化带模糊，并有杯口样改变

诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病

反思：该患儿目前处于营养性维生素D缺乏性佝偻病的激期，相较于初期更难治疗。若得不到及时的治疗病情将进一步恶化，导致患儿牙齿不整齐、产生“鸡胸”或“漏斗胸”以及语言功能发育迟缓等问题。

营养性维生素D缺乏性佝偻病

维生素D缺乏性佝偻病(vitamin D deficiency rickets)属于儿童常见的一种慢性营养不良疾病，该病大多数是因为儿童体内缺乏维生素D导致的一类钙磷代谢失常，钙盐的缺乏使沉着与儿童骨骼的部分不足，儿童正常生长发育部分缺乏钙盐，引起骨骼病变，多发于婴幼儿时期。而且有研究报道，该病的出现与生活方式有极大的关系，而且，该病除了对骨骼具有一定的影响之外，还对患者的神经、肌肉等组织具有损害作用，长期危害患儿的健康成长。

不同时期的临床表现

多见于婴幼儿，特别是小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏数月后出现，围生期维生素D不足的婴幼儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。后遗症期多见于2岁以后的儿童，本病在临床上可分为初期、活动期、恢复期、后遗症期。

1.1初期

多见于6个月内的佝偻病患儿，尤其是<3个月的婴幼儿。主要表现为神经系统兴奋性增高，易激惹、烦闹、夜间啼哭、睡眠不安，汗多刺激头皮而摇头出现枕秃。

1.2活动期

佝偻病初期患儿若不及时治疗，症状继续加重，进入激期。患儿出现甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢失常和典型的骨骼改变，如颅骨有压“乒乓球”样感觉，“方颅”、前囟闭合延迟，生长发育停滞，出牙迟缓，胸廓呈“鸡胸、漏斗胸”，肋骨处突起形成“佝偻病串珠”，手腕、足踝部隆起形成“佝偻病手足镯”，严重的形成膝内翻（“0”型）或膝外翻（“X”型）畸形，全身

肌肉松弛、乏力、肌张力降低，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下致腹部膨隆。重症患儿脑发育也受累，免疫力低下，易患感染。

1.3恢复期

经治疗和日光照射后，临床症状逐渐减轻，病情恢复。

1.4后遗症期

部分重症佝偻病患儿遗留不同程度的骨骼畸形，此期患儿无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨干骺端病变消失，不需治疗。

营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因

1.营养不足

营养不足来自两个方面，一个是维生素D合成不足，一个是维生素D的摄入量不足。维生素D的合成需由皮肤经日光照射，因此日光照射不足可能造成维生素D合成不足，进而引发营养性维生素D缺乏性佝偻病。天然维生素D的摄入主要来自于动物性食品，如动物肝脏和鱼肝中含丰富的维生素D2，黄油和牛肉中含少量的维生素D2，这类富含维生素D的食物摄入量不够进而导致婴儿患营养性维生素D缺乏性佝偻病。

2.生长过快

生长过快导致患儿体内的维生素D不足以维持其正常的生长发育，从而导致患儿患营养性维生素D缺乏性佝偻病。一般早产的双胞胎婴儿容易因这种因素致病。

3.围术期维生素D不足

母亲妊娠期营养不良，缺乏维生素且对维生素D未及时补充；母亲患肝肾急病慢性腹泻。

营养性维生素D缺乏性佝偻病的护理

1. 一般护理

保持病房室内干净整洁，适当通风；每日清洁患儿皮肤，勤洗头；多给患儿换衣服和枕套。

2．对症护理

对患儿骨骼发生病变的部位进行矫正，可以固定住患儿下肢对其进行按摩：“O”型腿患儿按摩其外侧肌肉，“X”型腿患儿按摩其内侧肌肉，“漏斗胸”按摩患儿腰骶部。注意“鸡胸”患儿3岁前以治疗佝偻病为主，3岁后以矫正为主。

3.补充维生素D

增加患儿户外活动让患儿适当照射阳光，10-20mim/天为宜；按照医嘱给予患儿服用维生素D制剂。注意不要过量，以免患儿维生素D中毒。

营养性维生素D缺乏性佝偻病的预防

1.０～１８岁儿童的预防

1.１维生素Ｄ补充

初始时间尽管已经大力提倡妊娠后期应该给予补充维生素Ｄ，但是在我国新生儿期维生素Ｄ缺乏的情况仍然很严重。因此，在新版《建议》中不再延续旧版中生后２周开始补充维生素Ｄ的方法，提出了应该于出生后即开始补充维生素D，以其减少维生素Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病的发生。

1.2维生素Ｄ补充的年龄阶段

近年来，由于城市高楼林立，使儿童缺乏户外活动场所；过早地进行“拔苗助长”式的幼儿教育，失去户外活动的时间；有的父母因怕子女外出生病、遭遇危险，使儿童和青少年在室内的时间越来越长，户外活动越来越少。因此，新版《建议》指出：维生素Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象并持续到青春期，做到“因时、因地、因人而异”。应进行广泛宣传教育，使父母及看护人学到有关的知识。

1.3补充维生素Ｄ的预防剂量

补充维生素Ｄ的每日预防剂量在不同国家，地区，甚至不同时期存在着差异。近年来王晓新版《建议》维生素Ｄ的预防剂量为400～800Ｕ/ｄ，可以根据北方或南方，冬季或夏季等不同情况选择400Ｕ/ｄ或800U/ｄ。至于孕后期妇女维生素Ｄ补充剂量仍采用我国2007年的建议每日800～1000Ｕ／ｄ。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后即应补充维生素Ｄ800～1000Ｕ／ｄ。连用３个月后改为400-800U/d。

1.4日光照射

日光照射是获取维生素Ｄ的主要来源。但由于影响日光照射的环境因素较多，如季节、气候、空气污染、时间、纬度等，同时皮肤色素沉着、防晒霜、衣着等亦明显影响维生素Ｄ的合成，生活方式的改变如室内活动增多进一步减少了户外活动时间。因此，为保证儿童的骨骼健康，冬季应增加户外活动时间，夏季可到室外阴凉处活动，孕妇及儿童尤应注意适当晒太阳。

总之，应做好维生素Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病防治的卫生保健知识宣传，充分利用自然条件，大力提倡多晒太阳；应用维生素Ｄ防治时应注意掌握剂量和时间，密切观察、定期随访，以期达到降低维生素缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病的发生。

（ICU护理之家  田香妮 孟滢滢）

参考文献：

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[2].维生素Ｄ缺乏及维生素Ｄ缺乏性佝偻病防治建议解读

[3].白秀莲,赵琳.维生素D缺乏性佝偻病的诊治进展[J].云南医药,2014,35(03):376-379.

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