抗菌药物哪些推荐联用？哪些不推荐？这 4 张图表帮你理清！

抗生素是人类历史上最伟大的发明之一，挽救了无数人的生命。但随着细菌的耐药问题愈发严峻，后抗生素时代我们将可能再次面临感染性疾病的威胁。合理规范的使用抗生素是临床第一课，也是必须遵守的准则。今天笔者就抗生素的联合用药及各自特点做简要阐述。

抗菌药物在这些情况下才需要联用

抗菌药物联合治疗的适应证：

• 病因未明/免疫缺陷者的严重感染；

  
  

• 单一抗菌药物不能控制的严重感染，以及多重/泛耐药菌感染；

  
  

• 单一抗菌药物不能控制的混合感染；

  
  

• 较长期用药细菌有可能产生耐药/病原菌生长特点不同；

  
  

• 联合用药可以减少抗菌药物的使用剂量。

抗菌药物联合治疗的传统观点

通过体外或动物试验验证，我们将抗菌药物分为：

1. 繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类

2. 静止期杀菌剂：氨基糖苷类

3. 快速抑菌剂：四环素类、氯霉素类、大环内酯类

4. 慢效抑菌剂：磺胺类

不同的联合用药可获「无关」、「相加」、「协同」、「拮抗」四种结果，联合用药的目的在于获得「协同」效应，至少获得「相加」，而避免出现「拮抗」效应。

图 1 杀菌药、抑菌药的常见药物及传统理论相互作用（点击图片可查看大图）

第一、二类联合常可获得协同作用，原因在于第一类药物破坏了细菌的细胞壁，有利于第二类药物进入胞内作用于靶位。

第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长而处于静止状态，可减弱前者的杀菌作用，因此传统观念认为两者不适宜联用。

但是越来越多的临床实践证明，β-内酰胺类联合大环内酯类抗生素在治疗社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等方面具有一定的协同效应，其作用机制除扩大抗菌谱外还可能与抗炎效应、破坏细菌生物被膜，及参与免疫调节等因素相关。在选择低剂量、长期服用大环内酯类抗生素治疗慢阻肺、支气管扩张患者的同时，仍需严密观察不良反应。  

到底如何联用才正确？

1. 以不同人群 CAP 患者初始经验性抗感染治疗的建议为例（参考 2016 年版中华医学会社区获得性肺炎诊断和治疗指南）

2. 针对部分多重耐药菌已有共识推荐的可以选用的抗菌药物治疗方案（参考 2015 年多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识）

（XDR-AB：泛耐药鲍曼不动杆菌感染；MDR-PA：多重耐药铜绿假单胞菌；PDR-PA 全耐药铜绿假单胞菌）

3. 不推荐的联用方案

写在最后

在抗生素的使用方面尽量遵循能简单就不要复杂的原则，但联合运用在重症病人中亦十分常见，我们既要非常清楚它们各自的秉性，也要清楚优势组合拳套路，以期更安全、高效的处理临床问题。当然，在人与细菌博弈的问题上，我们可能还有很长的一段路要走。

图 1 来源：《颠覆教科书！抗菌治疗「先杀后抑」还是「先抑后杀」？》作者宸子

（呼吸时间  洪丹辰）