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777777zq发表于 2021-3-22 09:13:23 | 显示全部楼层

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先来看一个病例:


病例摘要


患者,女性,52岁,乳腺癌术后化疗方案为表柔比星+环磷酰胺4个周期,序贯多西他赛4个周期。


患者在多西他赛治疗每个周期的第10天左右均出现水样便,给予蒙脱石散口服3g,3次/d,后腹泻消失。考虑患者的腹泻与多西他赛有关。


腹泻是消化科非常常见的症状,但没有找对源头的盲目治疗很可能适得其反,要想练就一眼看穿腹泻的看家本领,我们的脑子里必须绷着一根弦——药源性腹泻。


那么,临床上有哪些常用药物易引起腹泻?使用时需注意些什么呢?


一. 抗菌药物

如红霉素等大环内酯类药物。

抗菌药物相关性腹泻(AAD)是指应用抗菌药物后发生的、与抗菌药物有关的腹泻,尤其多见于长期、大量和使用广谱抗菌药物者。有研究发现,使用抗菌药物的住院患者,抗菌药物相关性腹泻(AAD)发生率为3.5%。第三、四代头孢菌素类药物、头霉素类药物和广谱青霉素类药物是致AAD的主要药物。


ADD通常在开始使用抗菌药物后5-10d发病。艰难梭菌、产肠毒素的产气荚膜梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属、白念珠菌等均可引起AAD,尚可合并肠道机会菌(如变形杆菌属、假单胞菌属、非伤寒沙门菌属等)感染。


AAD中,艰难梭菌感染(CDI)占20%-30%,而在医院获得性AAD中,CDI占15%-25%。此外,CDI还与应用细胞毒性药物等有关。轻型AAD者仅表现为解稀便2-3次/d,持续时间短,无中毒症状;中型者常有明显的肠道菌群失调,腹泻次数较多;重型者有大量水样泻,腹泻次数可达30次/d,部分患者可排出斑片状伪膜,称伪膜性结肠炎,可伴发热、腹部不适、里急后重;少数极其严重者除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白血症或脓毒血症等,甚至出现中毒性巨结肠,可发生肠穿孔。

治疗CDI,首先应停止正使用的抗菌药物,但对不能停用抗菌药物治疗者,最好能改用CDI相关性相对较小的抗菌药物,如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素类药物等。

甲硝唑是轻中型CDI治疗的首选药物,用法为500mg,3次/d口服,疗程10-14d。对重型CDI,或甲硝唑治疗5-7d失败者应改为万古霉素治疗,万古霉素125mg,4次/d口服;合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症者,建议增加万古霉素剂量,并联合甲硝唑,万古霉素500mg,4次/d口服或500mg,溶于100mL的0.9%氯化钠溶液中,保留灌肠,每6h一次,联合静脉使用甲硝唑500mg,静脉滴注,每8h一次。

益生菌制剂可有效减少AAD的发生,并能显著降低CDI的发生率,但应尽可能避免与抗菌药物同用。此外,抗动力止泻药物如洛哌丁胺可能增加发生中毒性巨结肠的风险,避免使用。


二. 泻剂

硫酸镁、乳果糖等渗透性泻剂可引起渗透性腹泻。渗透性腹泻是因肠腔内含有大量不能被吸收的溶质,使肠腔内渗透压升高,大量液体被动进入肠腔以维持肠腔与内环境渗透性平衡,而引起腹泻。

硫酸镁仅适用于短期症状缓解,不宜过量使用,老年人和肾功能减退者慎用。乳果糖所致的腹泻为剂量依赖性的不良反应,见于长期大剂量服用。


三. 降糖药物

二甲双胍,常见胃肠道反应如腹泻,症状多出现在用药后10周内,随服用时间的延长,大多数患者可逐渐耐受或症状消失。


与二甲双胍普通片剂相比,二甲双胍缓释片/胶囊和肠溶片/胶囊可减少给药后的胃肠道反应,有更好的胃肠道耐受性。此外,二甲双胍小剂量起始,逐渐加量,适时调剂量,及非缓释制剂(如普通片)分次随餐服用,也可减少胃肠道反应。


四. 抗酸剂、抑酸剂

抗酸剂如氧化镁、氢氧化镁,抑酸剂如质子泵抑制剂(PPI)、H2受体拮抗剂,可引起腹泻。

抗酸剂如氧化镁,氢氧化镁禁用于慢性腹泻、肠梗阻者。

PPI所致腹泻为其一般不良反应,发生率在1%-5%之间,老年人发生率略高,通常较为轻微,为自限性。H2受体拮抗剂治疗疾病时若患者年龄大、伴肾功能损害时,易产生不良反应,常见腹泻等,老年者需慎用。


五. 抗肿瘤药物

如表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKI)包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼等,其致最常见的消化系统不良反应主要包括腹泻和肝损伤。EGFR-TKI治疗后,腹泻发生的频率较高,甚至可能出现临床上较为严重的腹泻。

EGFR-TKI相关性腹泻1级-2级,治疗药物可选用洛哌丁胺、益生菌制剂、蒙脱石散。洛哌丁胺从4mg开始(2片),在此之后,每次腹泻后或每隔4h服用2mg(1片)(最高剂量16mg/d),直到排便停止达12 h为止,第2级腹泻可加用可待因(30mg Bid)直到缓解至第1级以下。

EGFR-TKI相关性腹泻3级以上,治疗药物可选用洛哌丁胺(最高剂量16mg/d)、益生菌制剂、蒙脱石散继续治疗,加用可待因(30mg Bid),若嗜中性粒细胞增加,考虑给予预防性抗生素治疗,严重时,可考虑加用生长抑素。


六. 其他


脱水剂如甘露醇、山梨醇可致渗透性腹泻。


医学界消化肝病频道   高丽丽)

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