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lyz508831769发表于 2021-3-24 08:59:56 | 只看该作者

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前一段微信群里有家长问:“孩子从X个月开始大便就没有成形过,一天5~6次,少的时候也3~4次,验过便常规,有时候有点潜血,有时候看着结果都是阴性。


做过推拿,刚开始有点效果,停几天就又恢复了原样;也吃过益生菌,吃好几盒了,也没啥变化,断断续续快两个月了,诊所大夫说是乳糖不耐受。”


“我们家孩子也是总拉,不长肉,太着急了!啥项目能确诊是乳糖不耐受,我们也查查!”


按照家长的描述,其实孩子属于慢性腹泻,虽然乳糖不耐受及牛奶蛋白过敏最常背锅,但事实上,引起慢性腹泻的原因很多,不只这两种疾病。

  
什么是腹泻?


腹泻病是一组多病原、多因素引起的,以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征。


  • 病程≤2周为急性腹泻;
  • 病程>2周,但不超过2个月为迁延性腹泻;
  • 病程迁延超过2个月为慢性腹泻。

不过,国外文献将腹泻持续超过2周者称为慢性腹泻。


慢性腹泻是个麻烦事儿
对于儿童而言,拉肚子不是件小事,如果治疗不及时、不规范,很可能有生命危险。腹泻迁延不愈,由于营养物质吸收障碍,患儿可能出现营养不良、生长发育障碍、免疫功能低下及反复感染等,严重影响儿童体格与智力发育。


在我国,小儿腹泻是仅次于呼吸道感染的第二大常见病、多发病,全世界每年死于腹泻的儿童高达500~1800万!


遇到长期腹泻的患儿,应该从哪下手?做什么检查帮助诊断?

▌ 病史采集

①包括患儿年龄、个人史(包括出生史、喂养史和生长发育史)、家族史、家庭经济情况和生活环境状况等病史的采集。

②明确患儿是纯母乳喂养还是人工喂养,这能为生理性腹泻和食物过敏性腹泻的诊断或鉴别诊断提供重要的参考。

③既往有肝、胆、胰疾病患儿,考虑因消化不良所致吸收不良综合征。

④近期患急性感染性腹泻及较长时间使用抗生素的患儿,考虑感染后所致慢性腹泻和抗生素使用致肠道菌群失调或二重感染等。

▌ 临床表现

根据粪便性状并结合病史和实验室检查,可将患儿的粪便分为水样便或脓血便,前者多为渗透性腹泻或分泌性腹泻,后者多为渗出性腹泻。

急性水样便腹泻在排除霍乱后,多为病毒性或产肠毒素性细菌感染;黏液脓血便多为侵袭性细菌感染。

▌ 辅助检查

(1)常规辅助检查方法:

①血液细胞分析:可提供细菌感染、寄生虫感染、炎症和过敏等相关信息。血红蛋白、肝功能和电解质测定可帮助判断患儿的营养状况,协助诊断肝脏疾病所致腹泻。

②粪便分析或大便常规检测:根据是否有红细胞、白细胞和吞噬细胞诊断炎性浸润。

  • 大便呈酸性且还原物阳性:提示碳水化合物消化吸收不良,多为渗透性腹泻。

  • 大便中脂肪检测:>8滴/低倍镜视野,提示脂肪吸收不良。

  • 大便微生物检测:显微镜下检测隐孢子虫卵囊、蓝氏贾第鞭毛虫、溶组织阿米巴原虫;大便细菌培养包括志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌属、侵袭性大肠杆菌、产气荚膜杆菌等致泻细菌;大便中致病病原的抗原检测。


③尿液分析:可通过尿液酮体、尿糖、尿中红/白细胞帮助鉴别其他相关疾病,如免疫功能低下的反复尿路感染等。

(2)粪便特殊检查:

  • 隐孢子虫的检测:HIV感染中晚期患者易引发隐孢子虫感染。常为持续性霍乱样水泻。病情持续数周至数月,甚至迁延,危及生命。

  • 呼吸试验:1~3h内阳性提示被测试者糖吸收不良,1h内出现阳性提示小肠细菌过度生长。

  • 钙卫蛋白:炎性肠病的敏感指标。


(3)消化道内窥镜检查和组织活检:

  • 上消化道内镜检查可取黏膜标本:用于诊断乳糜泻、微绒毛包涵体病、过敏性肠病、克罗恩病、贾第鞭毛虫病(原虫滋养体紧贴于绒毛表面)等;

  • 收集空肠液进行成分分析:诊断胰腺外分泌功能异常和胆汁酸异常所致慢性腹泻病;

  • 黏膜进行双糖酶检测(乳糖酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶)诊断双糖消化吸收不良。

  • 结肠镜检查:可诊断克罗恩病、溃疡性结肠炎和感染所致腹泻等。

  • 胶囊内镜检查:可提高乳糜泻的诊断率,检出一部分引起慢性腹泻的小肠病变,以小肠溃疡、增殖病变、小肠息肉、小肠畸形多见。


(4)影像学检查

消化道钡餐或碘水造影检查,对胃肠道的动力异常、畸形、炎症性肠病等的诊断有一定的价值。

CT或MR胆胰管造影(MRCP)腹部扫描可诊断肝、胆、胰腺等病变。

(5)其他:

  • 食物血清特异性抗体检测、皮肤点刺试验和血清特异性食物IgE。

  • D-木糖(D-Xylose)吸收试验:反映小肠吸收功能。


哪些原因会导致慢性腹泻?

慢性腹泻是个复杂问题,不仅发病机制复杂,病因也很多。不同年龄阶段因饮食、机体状态不同,常见慢性腹泻的病因不同。


表1.不同年龄阶段常见慢性腹泻病因
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表2.不同病变部位常见慢性腹泻病因
微信截图_20210317081846.png

(1)感染:感染性腹泻居儿童慢性腹泻病因的前3位,病原包括细菌、病毒、真菌及寄生虫。

(2)免疫和炎症相关的疾病

①食物过敏:在我国,最常见的过敏原是牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾、花生、小麦、某些水果等。


②嗜酸细胞性胃肠炎:

  • 进食特殊食物后出现胃肠道症状和体征;

  • 外周血嗜酸性粒细胞(EOS)增多;

  • 组织学证明胃肠道有EOS增多或浸润。


③炎症性肠病:表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。


④原发性或继发性免疫缺陷:

  • 原发性免疫缺陷包括原发性B淋巴细胞缺陷、T淋巴细胞缺陷、联合免疫缺陷、补体系统缺陷和吞噬细胞缺陷等;

  • 继发性免疫缺陷由营养不良、感染、药物、肿瘤等引起。


⑤乳糜泻:与摄入麦麸蛋白(麦胶蛋白、大麦蛋白、黑麦、燕麦蛋白)等有关。


⑥自身免疫性肠病:比较罕见。


(3)消化过程异常

包括囊性纤维化、孤立性胰酶缺乏、慢性胰腺炎、胰蛋白酶原和肠激酶缺乏、慢性胆汁淤积、胆汁酸分解剂长期使用、原发性胆汁酸吸收不良、回肠末端切除、Pearson综合征、Shwachman-Diamond综合征等。

(4)营养吸收不良

包括先天性或获得性蔗糖酶和乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、果糖吸收不良、先天性或获得性短肠综合征。

(5)结构缺陷

结构缺陷包括微绒毛包涵体病、肠淋巴管扩张症、硫酸-乙酰肝素缺乏、α2β1和α6β4整合素缺乏等。

(6)电解质和代谢物转运缺陷

包括先天性失氯性腹泻和失钠性腹泻、选择性叶酸缺乏、肠病性肢端皮炎、无β脂蛋白血症等。

(7)肠动力异常:包括肠道神经系统发育和功能异常,肠道外疾病如甲状腺功能亢进、硬皮病。

(8)肿瘤相关性疾病:如神经节瘤、肥大细胞瘤、嗜铬细胞瘤、淋巴瘤。

(9)慢性非特异性腹泻:如功能性腹泻、肠易激惹综合征。功能性腹泻发病年龄多小于4岁,而肠易激惹综合征发病年龄多在5岁以上。


(医学界儿科频道)

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