他汀降脂副作用大，不建议加倍！这两种药物是他汀的好搭档

低密度脂蛋白胆固醇是心脑血管疾病的罪魁祸首！

如果不能有效地控制低密度脂蛋白胆固醇，就会明显增加心脑血管疾病的风险！

门诊经常能遇到低密度脂蛋白胆固醇控制不达标的患者，也就是已经开始服用他汀，而且是比较强的第三代他汀，可是低密度脂蛋白仍然不能降到理想水平。

这时候不少患者问：那我把他汀加量吧？多吃一点行不行？

我每次回答：不建议这么做，因为他汀本身可能会造成肝功能损伤，可能造成肌酸激酶升高导致肌肉损伤，还可能诱发新的糖尿病。如果加倍他汀，原来吃一片，现在吃两片，那么就会明显增加他汀的副作用。所以，不建议大家加倍他汀的用量！

患者接着会问：那可怎么办？加量会增加肝脏损伤、肌肉损伤、糖尿病风险；不加量这低密度脂蛋白胆固醇不能降到正常值，又会增加心脑血管疾病风险。这可如何是好？

我说：无需担心，除了他汀，还有两种药物，是降脂的好搭档。

之前医学界更多提倡“高强度他汀”，也就是尽可能使用他汀把低密度脂蛋白胆固醇降到理想水平，但最新的提法是“高强度降脂”。也就是说在他汀的基础上，如低密度脂蛋白胆固醇还是不达标，那就需要配合使用依折麦布和/或PCSK9抑制剂等非他汀降脂药物，使我们的低密度脂蛋白水平达标。

一、低密度脂蛋白胆固醇到底有多坏？

我们常常科普，低密度脂蛋白胆固醇是坏血脂，那么这个血脂到底有多坏？研究显示每降低1%的低密度脂蛋白胆固醇，就能预防1%的心脑血管疾病风险；每降低1.0 mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇，可降低22%的心血管疾病风险。

研究显示，当低密度脂蛋白水平<0.5 mmol/L，这些患者心血管事件风险最低。那些终生低密度脂蛋白胆固醇水平<1.4 mmol/L的人，心血管疾病风险低，且没有已知的有害健康影响。

二、低密度脂蛋白胆固醇并非一个参考值

和别的血压、血糖、甘油三酯、高密度脂蛋白、总胆固醇等等不同，低密度脂蛋白胆固醇有3-4个参考值。

也就是说不同人群的低密度脂蛋白胆固醇，要求降低的目标值不一样。对于没有任何高危因素的人，一般建议低密度脂蛋白降到3.4mmol/L以下即可。对于合并了糖尿病等高危因素的人，一般建议降到2.6mmol/L

但是对于高危患者，一般建议降到1.8 mmol/L以下，而对于极高危的患者，更是要求降到1.4 mmol/L以下。

简单说有明确的缺血性心脑血管疾病，比如冠心病、心绞痛、心脏支架、心脏搭桥、心肌梗死、脑梗死等等患者，要求降到1.8 mmol/L以下。

而对于极高危的患者：

1、吃着他汀还会发生心脑血管疾病

2、心、脑或外周动脉多血管动脉粥样硬化性血管疾病

3、心脑血管疾病合并糖尿病

4、发生急性冠状动脉综合征1年之内的患者

5、 低密度脂蛋白胆固醇≥4.9mmol/L者

6、 冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50%）

这6类患者尽可能降到1.4 mmol/L以下。那么问题来了，我吃了他汀还是第三代他汀，可是我的低密度脂蛋白胆固醇仍无法降到1.8 mmol/L以下或1.4 mmol/L以下，怎么办？

能不能把他汀加量？不能！

开始我们就说了，加量后会增加副作用，这时候，首先选择联合依折麦布，如果联合依折麦布后，低密度脂蛋白胆固醇还是不能达标，那么就建议联合PCSK9抑制剂。

这样既能起到把低密度脂蛋白降到理想水平，同时又能把他汀药物副作用降到最低！

依折麦布：一个胆固醇吸收抑制剂 ，通过选择性抑制小肠胆固醇转运蛋白，有效减少肠道内胆固醇吸收，降低血浆胆固醇水平以及肝脏胆固醇储量。所以对于肝脏没有直接副作用，在临床研究中，与对照组相比，本品引起肌病与横纹肌溶解症未增加。

PCSK9抑制剂：PCSK9作为一种神经细胞凋亡调节转化酶，参与肝脏再生，调节神经细胞凋亡，通过降低肝细胞上LDLR的数量，影响 LDL内化，使血液中LDL不能清除，从而导致高胆固醇血症。抑制剂，简单理解就是抑制了PCSK9的作用，那么就能降低胆固醇。

(心血管王医生)