小儿发热如何诊断及选药

读者来信

在基层干了一年后发现儿科最不好做。患儿家属对治疗效果都要求“快”，比如一个高热来诊的患儿，如果不能迅速退热，家属往往质疑医生的水平，进而转往上级医院。我们这里常用的退热药是复方氨基比林，有时还用安乃近。至于地塞米松，迫不得已的时候也给用上。

希望请专家讲讲儿童退热药应如何选择，究竟哪种药起效更快速，更安全？

江苏 金医生

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发热是诸多疾病的初期症状

盲目退热要不得

读者提到了一个很好很重要的话题，其实无论在哪里做儿科医生，都要经常面对家属要求治疗效果“快”的问题。但是，作为医生，我们还是应该将“安全”作为底线，而不是将“快速”作为追求。发热是许多疾病的初期症状，对于高热来诊的患儿，不分青红皂白就给予退热药是不可取的。

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盲目退热会挫伤防御能力，掩盖病情

发热时机体的各种免疫功能都被“激活”，可以抑制病原体的生长、繁殖，有利于患儿恢复，同时，感染不同病原体后，表现出的发热的热度、热程、热型各不同，医生通过观察发热的变化，易于诊断疾病。因此，在未查明病因前急于用药物强行降温，不仅挫伤了机体的自然防御能力，也会掩盖病情延误治疗，同时还要承担退热药不良反应的风险。

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了解持续高热的常见病因及临床特点

如果患儿是普通感冒，高热很少会超过3天。对于5岁以下的感冒患儿，如果高热超过3 d，并且出现咳嗽，就要注意是不是转化为肺炎了。其他常见的导致高热时间持续较长(＞3 d)的疾病有急性鼻窦炎、化脓性扁桃体炎、疱疹性咽炎、疱疹性咽峡炎、幼儿急疹、传染性单核细胞增多症等。

以下就上述常见的导致患儿持续高热的病因及临床特点进行简要描述，以助于基层医生判断患儿病情。

急性鼻窦炎：是最常见的高热性疾病。急性鼻窦炎的最初症状不一定是鼻塞和流鼻涕(一般在感染24 h之后才会出现该症状)，而是头痛、呕吐、高热，检查时会发现鼻窦部位有压痛，嗓子不一定有明显的红肿。在烧退后会出现咳嗽。鼻咽部集中了3组淋巴结，一般的细菌和病毒很难感染鼻窦。因此，能够感染鼻窦的病原菌，要么毒性强，要么数量多，这就决定了战斗的激烈程度，战斗越激烈，体温就越高。

化脓性扁桃体炎：大多是链球菌感染所致，扁桃体化脓，嗓子不一定疼，但是白细胞高，很容易诊断，这也是大家最熟悉的高热性疾病。

疱疹性咽炎：是由流感嗜血杆菌或者溶血链球菌感染引起的，主要症状是咽痛和高热，白细胞一般很高，使用抗菌药物的治疗效果好。一般每年春节前后会有小范围的流行。

疱疹性咽峡炎：也是常见的高热性疾病，是由柯萨奇病毒感染引起的急症，有一定的流行性。主要症状是咽峡部有疱疹、疼痛，吃东西困难，化验检查白细胞不高，没有特效药物，病程5～7 d。柯萨奇病毒容易导致心脏损伤。

幼儿急疹：是幼儿急诊病毒感染导致的，多发于6～18个月的幼儿，突然高热，没有其他症状，一般体温会在39℃～40℃，退热后全身出现红色皮疹，没有特殊的治疗方法。

传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起，全年均可病发。主要症状是高热、扁桃体肿大、化脓、颈后淋巴结肿大、肝脾肿大，白细胞可能达到两三万，病情严重者可以造成肝脏和心脏不同程度的损伤。

中毒性痢疾：一般痢疾症状是肚子痛和腹泻。而中毒性痢疾的主要症状是高热，精神差，面色发灰、发黄。病情严重者24 h内出现中毒性休克，白细胞会很高。一般多发于夏秋两季。随着卫生条件的好转，现在发病越来越少。

皮肤黏膜淋巴结综合征：又叫川崎病，其病因不明，多见于婴幼儿期，病理改变为全身非特异性、自身免疫损害性中小血管炎。如果高热超过4天，没有明显咳嗽，但是眼睛红、口唇红、口唇干裂、身上出现皮疹，就要考虑是不是皮肤黏膜淋巴结综合征。该病是否合理治疗对孩子影响较大，所以对于怀疑该病者，应建议家长到专科医院找专科医生治疗。

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急性发热时，退热药的应用原则

近3年内，就有不少媒体报道退热药引起儿童严重不良反应的案例，所以，医生务必要注意不滥用退热药物，且要掌握好应用退热药的原则。遵循这几个原则使用退热药有助于更好的保护急性发热的患儿。

非高热不用退热药：39℃是用药的临界点，38.5℃需考虑应用退热药，而对于中低热，以物理降温为主。

注意用药间隔：药物一般通过肝脏代谢，退热药应用间隔应＞４h，每次用1种，换用另一种药物也需最少间隔４h。

用量尽量少：对儿童用药，多数需根据体重计算，不可超量使用，在起效的情况下，尽量用量少，以减少不良反应发生的可能。

小婴儿尽量避免使用退热药：对于＜６个月的小婴儿，应尽量避免使用退热药，因为其肝脏解毒功能不完善，更易发生毒副作用，松开包被，温水擦身等物理降温一般有效。

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指南推荐的药物选择

为了准确回答读者的问题，笔者又认真仔细阅读了2008年11月发表在《中国循证儿科杂志》的《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)》，该指南在归纳研究了2 412篇国内外相关文献的基础上，推荐急性发热的退热处理措施如下：

• 3个月的婴幼儿发热，建议采用物理降温方法，不用退热剂；

• ＞3个月的儿童常用退热剂为对乙酰氨基酚与布洛芬，体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，建议采用；

• 安乃近和尼美舒利因可致中性粒细胞数减少等，不推荐使用于儿童；

• 复方氨基比林没有被推荐使用；

• 反对使用地塞米松等糖皮质激素作为儿童退热剂；

• 中药虽然不是严格意义上的解热止痛药，但临床应用可起到清热解表作用，有助于机体抗感染和减轻患儿的症状。

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面对发热，生活护理干预至关重要

对于小儿发热，积极、合理进行生活护理至关重要，我们儿科医生有责任叮嘱患儿家长做到以下几个方面：

• 尽量让患儿多休息，保持室内环境安静、温度适中、通风良好，减少并及时更换衣物。

• 在没有冷风直吹的情况下，脱去过多的衣服，有利于散热。有的家长将小儿裹得很严实，这样做不仅影响患儿散热降温，而且还会诱发小儿高热惊厥。

• 尽量让患儿多喝温开水，发热时，人体会丢失大量水分，要及时补充。多喝水多排尿，也有利于降温和毒素的排泄。

• 清淡饮食：小儿发热时消化功能明显减弱，食欲欠佳。因此，饮食要以清淡为原则，供给充足的水分，补充维生素和无机盐，供给适量的热量和蛋白质，以流质和半流质食物为主。

（基层医界  徐灵敏）