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lyz508831769发表于 2021-8-16 09:45:36 | 只看该作者

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抗菌药物的联合使用在临床上十分常见,特别是在重症病患中。但是抗菌药物的种类繁多、临床联用的情况复杂,因此问题多多。


一些特殊的抗菌药物联用,比如在肺炎治疗中,双 β-内酰胺类抗菌药的联用,就一直存在争议。


那么,抗菌药物究竟怎么联用才正确?


一、抗菌药物联合使用的基本原则


抗菌药物联合使用的适应症[1]:


1、不明病原体的严重细菌感染,为扩大抗菌范围,可联合用药,待致病菌明确后调整用药。其中包含免疫缺陷患者的严重感染。


2、单一抗菌药物不能控制的感染。如混合性感染,以及多重耐药、泛耐药、全耐药菌株导致的感染。


3、结核病、慢性骨髓炎等需要长期用药治疗的特殊疾病。


4、联合用药可减少药物的剂量,在保证疗效的前提下降低药物的毒性和不良反应。如两性霉素 B 在治疗隐球菌脑膜炎时可合用氟胞嘧啶,减少两性霉素 B 的毒性反应。

 

按照抗菌药物的作用特点,大致可以分为四类[1]:


I 繁殖期杀菌药,如 β-内酰胺类;

II 静止期杀菌药,如氨基糖苷类、多粘菌素类;

III 快速抑菌药,如大环内酯类、四环素类;

IV 慢速抑菌药,如磺胺类。


传统的观点认为不同类药物的联合产生的效果如下表:

微信截图_20210812083734.png


对于上表内容,比较有争议的是 I+III 这种联用方案。传统的观点认为,由于 III 类药物迅速抑制细菌蛋白质合成而使细菌处于静止状态,造成 I 类抗菌药物活性减弱。


但是,临床实际的使用效果如何?


二、抗菌药物联用的特殊情况

 

1、β-内酰胺类联合大环内酯类或四环素类


尽管传统的观点认为 I、III 类药物不宜联合,但在肺炎治疗的的临床实践中,β-内酰胺类联合大环内酯类常常可以获得更好的疗效,这一点已是业内共识,其原因不仅仅在于联用后扩大了抗菌谱,还与大环内酯类的组织分布等多种因素有关。

 

另一个典型的例子是幽门螺杆菌的根除治疗,各指南推荐的常用方案中均包含阿莫西林联合克拉霉素。这也与传统的观点相悖。

 

针对广泛耐药肠杆菌科细菌和鲍曼不动杆菌的感染治疗方案中,我们也经常会用到替加环素+碳青霉烯类、头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦+米诺环素或替加环素的方案,且这些方案常常是少数可用的方案之一

 

因此,传统的理论与实事并不完全相符,这方面尚需要深入的研究,而《药理学》教科书中 I+III 拮抗的说法应当得到纠正。


2、双 β-内酰胺类联合

 

既往的观点认为,同类药物联用属于重复用药,是不合理的。对于 β-内酰胺类抗菌药物,其作用靶点均为青霉素结合蛋白(PBPs),两种同类药物联用会产生竞争性拮抗作用。

 

然而,临床应用中例外的情况并不少见,最简单的例子就是抗耐青霉素酶的革兰氏阳性菌时选择阿莫西林/氟氯西林,该药是临床常用药物之一,也是双 β-内酰胺类药物联用的最常见例子。

 

其他双 β-内酰胺类药物联用的方案多见于一些特殊情况,如下表所示:

微信截图_20210812083838.png


鉴于抗感染相关的文献资料众多,以上总结的可能并不完全,仅用于说明双 β-内酰胺类联合在某系情况下有其合理性。

 

PBPs 是一类广泛存在于细菌细胞膜表面的膜蛋白,目前已知至少有 PBP1~8,不同的 β-内酰胺类药物结合的 PBP 亚型不同,也就不存在竞争性拮抗,这是双 β-内酰胺类联用的理论基础。

 

三、临床常用的抗菌药物联用方案


微信图片_20210812083925.jpg

注:碳青霉烯类不包括厄他培南;抗铜绿假单胞菌 β-内酰胺类包括碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦。


临床用药  张崇

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