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案件介绍 2019年3月，某区卫健局接到患者汪某投诉，称在某诊所就医未治愈，要求退还医药费。随后，卫生监督员对该诊所进行检查，并对该诊所工作人员杨某、主要负责人贾某进行询问调查。杨某承认曾在诊所内为患者汪某诊疗，共收费人民币65元，未开具诊疗文书及收费票据，自认未取得医师资格，称持有《乡村医生证书》，但现场无法提供该证书原件或复印件。贾某承认因临时外出，委托杨某照看诊所，认可杨某为患者汪某实施诊疗的事实，确认杨某所收的65元费用已交给自己。 经调查取证，杨某非医师行医违法事实清楚，证据确凿。区卫健局依据《执业医师法》第三十九条规定，参照自由裁量权细化标准，拟给予杨某罚款人民币30000元的行政处罚，并依法送达《行政处罚事先告知书》。 杨某不服提出听证申请，理由如下：1.适用法律错误；2.违反了过罚相当原则；3.退休金低，生活困难，请求从人性关怀角度免于处罚。在听证会上，杨某当场提供了《乡村医生证书》《乡村医生执业证书》原件，区卫健局经发函调查确认了该证书的真实性。根据杨某在听证会上提交新证据的情况及听证意见，考虑到当事人具备一定医学知识和技能，且经查实未因实施同类违法行为曾受过行政处罚，区卫健局于2019年7月3日作出对其罚款人民币18000元的行政处罚决定。 2019年7月12日，杨某以适用法律错误、处罚过重为由提起行政诉讼，要求撤销行政处罚。某区人民法院于2019年9月26日开庭审理，庭后主持双方调解，达成调解协议，将罚款金额下调至人民币5000元。杨某自觉履行，本案结案。 案件评析 01 适用法律准确 该诊所使用不具备医师资格的杨某擅自为汪某实施诊疗这一违法事实，触犯两个不同的法律规范，涉及杨某、诊所两个违法主体，应分别裁量、分别处罚。对该诊所使用未取得《医师资格证书》的人员从事诊疗活动的行为，根据《福建省医疗机构管理办法》第六十六条第二款规定，按使用非卫生技术人员另案处理。对杨某非医师行医行为，依据《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定给予处罚。 杨某及代理律师认为本案依据《执业医师法》第三十九条进行处罚错误。理由是根据《卫生部关于跨行政区域行医有关问题的批复》（卫政法发〔2005〕270号）的规定，本案应依据《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定处罚。 在此分析如下：本案中，杨某本人并未擅自设立诊疗场所行医，其执业的诊所是合法的诊疗场所，已取得《医疗机构执业许可证》，《医疗机构管理条例》第四十四条是对未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的行为进行处罚，根据本案情况，对杨某的处罚显然不能适用《医疗机构管理条例》第四十四条。《乡村医生从业管理条例》第四十条规定：乡村医生变更执业的村医疗卫生机构，未办理变更执业注册手续的，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续。从上述规定可以看出，乡村医生是有地域条件限制的卫生技术人员，被变更的执业地点必须仍然是村医疗卫生机构，否则不能适用《乡村医生从业管理条例》第四十条处理。《执业医师法》第三十九条规定的是未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的行为，杨某是退休的乡村医生，不具有医师资格证，构成非医师行医，所以本案适用《执业医师法》第三十九条进行处罚是正确的。 本案涉及的65元诊疗所得，因杨某交给诊所负责人后，诊所负责人又全部退还给投诉人，故本案没有没收违法所得。涉及的药品、器械等均属诊所所有，非杨某所有，故本案没有作出没收的处罚决定。 02 程序合法 卫生行政机关依法进行合议、法制审核和案件集体讨论，按规定的时间和方式送达法律文书，充分保障杨某的陈述申辩和听证权，严密组织听证，并根据听证情况进行复核。 03 采纳行政诉讼调解建议 在行政处罚案件中，因为行使自由裁量权不当被法院改判的案例不在少数，常令执法人员无所适从、颇感困惑。《行政诉讼法》第六十条明确规定行政机关行使法律、法规规定的自由裁量权的案件可以调解，体现了原则性和灵活性的统一。本案在不违反合法、自愿原则的情况下，根据具体情况适当接受法庭的调解建议，也是节约行政成本、解决行政争议的一种方式。 思考建议 01 关于对《执业医师法》第三十九条“非医师”含义的理解 笔者认为此处的“非医师”范围将乡村医生包含在内，有一定的片面性，此处理解为“无医生资格”可能更符合立法的本意。《国家职业资格目录》将专业技术人员职业资格中的医生资格分为三类：医师、乡村医生和人体器官移植医师。《中华人民共和国刑法》第三百三十六条规定的非法行医罪所针对的犯罪主体是“未取得医生执业资格的人”而不是单纯指“非医师”。 医生和医师一字之差，内延和外涵有所差别，但某种情况下虽名称不同，其含义又是相同的。立法方面先有《执业医师法》后有《乡村医生从业管理条例》，且后法是依据前法另行制定，医师法主要针对医师这一群体，非医师包括没有任何行医资质的人员和乡村医生，简单把乡村医生列入非医师范围，有一定的片面性和不合理性。乡村医生擅自在农村和城市执业，处罚结果悬殊较大，也不符合城乡同命同价的理念。 02 建议给予乡村医生更多的关怀、空间和自由 本案中的乡村医生杨某退休金较低，收入不足以维持生活，故其辗转来到城区行医。乡村医生曾做出历史性贡献，如今在农村基本医疗和公共卫生服务过程中仍发挥着不可替代的重要作用。随着我国经济发展及城镇化建设加速推进，农村的地域范围越来越窄，年龄大且文化水平普遍不高的乡村医生大多难以考取医师资格，也难以转变身份至社区医疗机构工作。随着农村人口的流失，乡村医生的生存压力也越来越大，在管理政策上应当给予乡村医生更多的关怀、空间和自由。建议对乡村医生进行全科医生方面的培训，考核合格后允许他们在更大的范围内自由执业。 03 制定行政处罚自由裁量基准应当尽量科学、细致、全面 通常情况下，法庭会充分尊重行政机关行政处罚方面的自由裁量权，但认为明显不当、显失公正的情况下，也有可能依据《行政诉讼法》第七十七条的规定，判决变更。行政处罚裁量基准制定明显不合理，处罚过度，则非但起不到教育的作用，反而会使被处罚者产生抵触心理，从而引起行政复议或行政诉讼，无形中增加行政机关的执法成本。2020年6月1日施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》在立法层面加大了对无证行医违法行为的惩戒力度，卫生行政部门应在深刻领会立法本意的基础上，坚持合法、过罚相当、处罚与教育相结合和综合裁量等原则，并考虑当事人主客观、配合执法及个案情况，对“并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款”的量罚幅度，尽早依法制定科学完善的自由裁量基准。 (福建卫生健康监督) |
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