有一种高血压很难治，且易引起严重心脑血管并发症

原发性醛固酮增多症（PA）是由于肾上腺皮质病变分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾、容量负荷增加，以高血压、低血钾、低肾素、高醛固酮为典型表现的临床症候群，是一种常见的内分泌性高血压。

PA 占全部高血压患者的4％～13％，是十分常见的继发性高血压；常表现为难治性高血压，更易于引起主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等严重并发症。

醛固酮分泌瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）是其最常见的类型；高血压、低血钾和肾上腺肿瘤或增生是典型PA 的重要临床表现，但低血钾和肾上腺CT 的阳性报告率均不足50％，因此所有高血压患者都应警惕PA 的可能性。

尽管近年多项国内外PA临床实践指南或专家共识均强调了该病的危害及早期诊治的重要性，但由于这些指南或共识多为内分泌专业学会制定，而PA 患者中绝大多数以高血压或其严重并发症（主动脉夹层、严重心律失常、脑卒中、肾功能衰竭等）就诊于心血管科或其他相应科室，造成患者群体与专业技术队伍分离，导致大量PA患者长期误诊甚至带来严重的后果。

因此，必须改变当前心血管科医生对PA认识严重不足的现实情况，加强心血管病及相关专业医生对该病的认识和重视，实现PA的早筛查、早诊断及早治疗，减少心脑血管严重并发症的发生。

哪些患者更应警惕PA性高血压？

1.自发性或利尿剂诱发的低血钾；

2.肾上腺意外瘤（是指在体格检查或检查非肾上腺疾病时经由腹部影像检查意外发现的肾上腺占位性病变）；

3.血压持续超过150/100mmHg、难治性高血压［难治性高血压定义：应用了可耐受的足够剂量且合理的３种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗４周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要４种药才能使血压达标］；

4.有早发高血压家族史或早发脑血管意外家族史（年龄＜40岁）；

5.一级亲属患有PA；

6.靶器官损害程度与高血压病程不相符。

PA性高血压的临床表现

PA好发于20～60岁的成人，绝大多数以高血压为首发症状，往往血压早期尚可控制，逐渐进展为中重度高血压或难治性高血压，对常用的降压药物治疗反应差。

低血钾是PA 的重要生化表现，但所占比例不足40％；长期低血钾可导致烦渴、多尿、夜尿增多，严重时可引起周期性肌无力、呼吸肌麻痹；当合并代谢性碱中毒时可出现肢端麻木、手足搐搦及肌肉痉挛等表现。

肾上腺肿瘤或增生是PA 的典型影像学表现，CT可识别直径＞6mm的典型腺瘤，直径＜6mm的微腺瘤容易漏诊，CT表现为典型腺瘤的比例为25％～50％；超声仅可显示直径＞1.0cm的腺瘤，难以发现肾上腺微小腺瘤和增生。

PA性高血压的确诊

1.生理盐水输注试验（SIT）及卡托普利试验（CCT）是我国目前应用最广的确诊方法，二者诊断效率相似；

2.一般以SIT后血浆醛固酮浓度（PAC）＞10ng/dl作为诊断PA的阳性切割值；

3.指南建议SIT后PAC５～＜10ng/dl作为“灰色区域”，需结合临床表现或行另一种确诊试验进一步确定或排除。

4.严重低血钾、肾素活性明显受抑制、醛固酮显著增高的高血压患者，可直接定诊；

5.无法行确诊试验的疑似患者，可采用螺内酯诊断性治疗。

PA性高血压的治疗

要点：单侧PA的患者原则上首选腹腔镜下肾上腺切除术，而未分型、双侧病变或不能耐受手术的单侧PA患者，以盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为基础，可联合钙拮抗、血管紧张素II受体拮抗剂等其他降压药物；如不能耐受螺内酯，可替换为依普利酮或阿米洛利。

特发性醛固酮增多症及不能耐受或不愿行手术治疗的单侧型PA患者需长期药物治疗，MRA为PA的基础治疗药物。对于糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症患者则需使用小剂量糖皮质激素（地塞米松0.5～1.0mg/d），必要时联合螺内酯治疗。

对于单侧PA患者，目前尚无手术与药物治疗临床结局比较的随机化临床研究。总体而言，与药物治疗相比，行单侧肾上腺切除术患者的预后更佳并减少了降压药的服药数量和/或剂量。

MRA代表药物为螺内酯（安体舒通）和依普利酮。螺内酯治疗应从低剂量开始（20～40mg/d），并根据血压和血钾水平逐步调整剂量。螺内酯与雄激素受体有亲和性，并可激动孕酮受体，引起男性乳头胀痛、乳腺发育、性欲下降、勃起功能障碍等副作用；女性耐受性相对好，月经异常相对少见。

如出现上述副作用，可考虑使用依普利酮或阿米洛利替代。依普利酮是一种选择性醛固酮受体拮抗剂，半衰期短（仅3～6h），须２次/ｄ给药（50～100mg/d）。该药物禁止用于严重肝功能障碍的患者。

在应用了剂量充分的MRA基础上，如血压不达标，可联合钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂等降压药进一步控制血压，与血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂联合时需密切监测血钾水平和肾功能。

阿米洛利、氨苯蝶啶可通过阻断肾小管远端钠钾交换，发挥排钠、保钾作用，但无拮抗醛固酮作用，可用于不能耐受MRA不良反应的PA患者。

（基层医界  马亚平）