hxlong2008
hxlong2008发表于 2021-9-1 10:35:40 | 显示全部楼层

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糖尿病肾脏病(DKD)是指由糖尿病引起的慢性肾脏病(CKD),是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。我国2型糖尿病(T2DM)患者的DKD患病率为21.8%。


2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》近日发布,其中四个用药重点需要知道。


一、用药基本原则


肾脏是药物排泄的重要器官。

DKD治疗药物的选择和剂量调整,均需依据eGFR(估算的肾小球滤过率)


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二、降糖药分类和选择流程


1.降糖药分类


1)具有肾脏获益证据的降糖药

第一类:SGLT-2i。SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用,能显著降低肾脏复合终点风险,包括达格列净、恩格列净、卡格列净。
第二类:GLP-1RA。GLP?1RA除了具有明确的心血管获益外,还有额外的肾脏获益,包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。


2)对肾脏可能有益的降糖药

第一类:二甲双胍。本身对肾脏没有损伤,而且近年来有研究表明,可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点风险。
第二类:DPP-4i。有研究显示DPP?4i能显著降低尿白蛋白。


3)其他降糖药

包括磺酰脲类、格列奈类、α?糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素。


2.降糖药选择流程

第一,无论血糖是否达标,若eGFR≥45,均推荐使用SGLT-2i以延缓DKD进展。
第二,对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者,推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP?1RA。
第三,若15≤eGFR<30,可使用GLP?1RA。

第四,若eGFR<15,可以使用胰岛素、利格列汀、那格列奈等。


微信截图_20210824134150.png
3.根据eGFR调整降糖药剂量


1)二甲双胍:

药品说明书:若eGFR<45,禁用二甲双胍(见下图);
临床诊疗指南:若eGFR<30,禁用二甲双胍。


2)SGLT-2i:

药品说明书:若eGFR<45,不建议使用SGLT-2i(见下图)。
临床诊疗指南:若eGFR<30,禁用SGLT-2i。
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3)DPP-4i:
利格列汀主要通过肝肠系统清除,CKD患者使用时无需调整剂量。
DDP-4i不与GLP-1RA联用。
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4)磺酰脲类:

优先选择半衰期短的降糖药,如格列喹酮。


5)格列奈类:

当eGFR<15时,可选用那格列奈。
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三、降压药的选择


1.降压目标

推荐DKD(特别是伴有白蛋白尿)患者的血压控制目标为<130/80 mmHg。


2.首选药物

DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。
ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L(3.0 mg/dl)的患者。


3.特别提醒

第一,对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者,目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD,且可能增加心血管风险。

第二,一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% 应停用ACEI或ARB类药物。


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四、降脂药的选择

1.降脂目标
推荐DKD患者的LDL?C目标值<2.6 mmol/L。


2.首选药物

首选他汀类药物治疗。


3.联合用药

若使用他汀类药物出现不良反应时,可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布,但不推荐单独使用依折麦布。


4.根据eGFR选择降脂药

阿托伐他汀及其代谢产物主要经肝脏和(或)肝外代谢后经胆汁清除,因此,DKD患者使用时无需调整剂量。

依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合,由胆汁及肾脏排出,但肾功能不全者不需要调整剂量。


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中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(8): 762-784.


(药评中心)

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