分享分享~糖尿病肾脏防治诊疗最新指南！！

糖尿病肾脏病（DKD）是指由糖尿病引起的慢性肾脏病（CKD），是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素。我国2型糖尿病（T2DM）患者的DKD患病率为21.8%。

2021年版《中国糖尿病肾脏病防治指南》近日发布，其中四个用药重点。

肾脏是药物排泄的重要器官。

DKD治疗药物的选择和剂量调整，均需依据eGFR（估算的肾小球滤过率）。

1.降糖药分类1）具有肾脏获益证据的降糖药第一类：SGLT-2i。SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险，包括达格列净、恩格列净、卡格列净。第二类：GLP-1RA。GLP⁃1RA除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益，包括利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。2）对肾脏可能有益的降糖药第一类：二甲双胍。本身对肾脏没有损伤，而且近年来有研究表明，可降低DKD患者的全因死亡及肾脏复合终点风险。第二类：DPP-4i。有研究显示DPP⁃4i能显著降低尿白蛋白。3）其他降糖药包括磺酰脲类、格列奈类、α⁃糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素。2.降糖药选择流程第一，无论血糖是否达标，若eGFR≥45，均推荐使用SGLT-2i以延缓DKD进展。第二，对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP⁃1RA。第三，若15≤eGFR<30，可使用GLP⁃1RA。

第四，若eGFR<15，可以使用胰岛素、利格列汀、那格列奈等。

3.根据eGFR调整降糖药剂量1）二甲双胍：药品说明书：若eGFR＜45，禁用二甲双胍（见下图）；临床诊疗指南：若eGFR＜30，禁用二甲双胍。2）SGLT-2i：药品说明书：若eGFR＜45，不建议使用SGLT-2i（见下图）。

临床诊疗指南：若eGFR＜30，禁用SGLT-2i。

3）DPP-4i：利格列汀主要通过肝肠系统清除，CKD患者使用时无需调整剂量。DDP-4i不与GLP-1RA联用。
4）磺酰脲类：优先选择半衰期短的降糖药，如格列喹酮。5）格列奈类：

当eGFR<15时，可选用那格列奈

1.降压目标推荐DKD（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为<130/80 mmHg。2.首选药物DKD伴高血压患者推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。ACEI或ARB类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。3.特别提醒第一，对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前没有证据显示ACEI或ARB可预防DKD，且可能增加心血管风险。

第二，一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% 应停用ACEI或ARB类药物。

1.降脂目标推荐DKD患者的LDL⁃C目标值<2.6 mmol/L。2.首选药物首选他汀类药物治疗。3.联合用药若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。4.根据eGFR选择降脂药阿托伐他汀及其代谢产物主要经肝脏和（或）肝外代谢后经胆汁清除，因此，DKD患者使用时无需调整剂量。

依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，由胆汁及肾脏排出，但肾功能不全者不需要调整剂量。