李逍逍
李逍逍发表于 6 天前 | 显示全部楼层

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咳嗽是儿童就医的常见原因之一,其原因与成人有显著的不同,对于儿童咳嗽,首先要判断是特异性咳嗽,还是非特异性咳嗽。


对于大多数儿童咳嗽,通过全面的病史询问和体格检查,可以发现导致咳嗽的原因。需要注意的是,由于儿童主诉咳嗽症状的频率和严重性可信度较低,往往给医生对疾病的判断带来困难。


问诊要点1:咳嗽的病程


我国和国外的一些成人咳嗽诊治指南已将咳嗽持续时间>8周定义为慢性咳嗽。目前认为,以上定义并不完全适用于儿童。


关于儿童的临床资料显示,呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般<25 d,因此,美国胸科医师学会认为,儿童慢性咳嗽的定义以咳嗽持续时间>4周为宜。


按病程的长短,将咳嗽分为3类。


急性咳嗽 是指持续时间<2周的咳嗽,是小儿门诊最常见的症状。病因包括感染后咳嗽(PIC)、急性支气管炎、肺炎、呼吸道感染、肺结核、气管异物等。


亚急性咳嗽 持续时间>2周且<4周的咳嗽称为亚急性咳嗽,原因较为复杂。最常见的原因是PIC,其次为咳嗽变异性哮喘(CVA)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)、上气道咳嗽综合征(UACS)等。在处理亚急性咳嗽时,首先明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗,治疗无效者,再考虑其他病因。


慢性咳嗽 持续时间>4周的咳嗽。慢性咳嗽的原因较为复杂,包括CVA、UACS、胃食管反流、EB、慢性支气管炎等。其中以CVA和UACS最为常见。


问诊要点2:咳嗽的年龄


年龄对儿童咳嗽的诊断有重要意义。


生后即出现的咳嗽往往提示有先天畸形的可能,常见的疾病包括气管软化、喉裂、气管食管漏等。


生后数周出现的咳嗽除要考虑前面几种先天畸形外,还要考虑包括化脓性肺部疾病、原发性肺吸入、胃食管反流及衣原体感染等疾病。




<3岁的幼儿,慢性咳嗽应首先考虑呼吸道感染性相关疾病。1~3岁幼儿,气道异物为导致慢性咳嗽的重要病因,对于长期咳嗽、治疗效果欠佳者尤其要注意,可结合相关检查排除异物吸入可能。




随着年龄的增加,除了与呼吸道感染有关的咳嗽外,过敏性疾病导致的咳嗽有增多趋势,包括CVA、过敏性咳嗽、支气管哮喘等。


3岁以后,包括哮喘在内的变应性疾病,逐渐成为引起咳嗽的常见原因。学龄前儿童慢性咳嗽应首先考虑CVA的可能。


除此之外,过敏性鼻炎、鼻窦炎和腺样体肥大等均可引起咳嗽,尤其是咳嗽伴有鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏膜附着及鼻后滴流感,伴有面部疼痛或肿胀感等应考虑咽喉部疾病导致的咳嗽。


问诊要点3:咳嗽的性质


干咳主要见于非感染性咳嗽,湿咳则以感染性咳嗽多见,特别是痰量较多、咳脓性痰者,应首先考虑呼吸道感染性疾病。


一般认为,儿童有痰鸣的咳嗽都是异常的,要考虑有肺部化脓性感染的可能。


有些儿童咳嗽可有特殊的表现,如衣原体感染时的间断性干咳和百日咳时的痉挛性阵咳。典型的气管软化症的咳嗽呈犬吠样,偶尔在食管发育不良的儿童中可听到类似的咳嗽。


候诊时表现为用力的咳嗽,即所谓的雁鸣样咳嗽,是典型的心因(习惯)性咳嗽的表现。一旦患儿出现所谓“金属样”的高音调咳嗽声,要高度怀疑气管压缩的可能,可见于血管环和纵隔肿块等。


深夜或凌晨出现的咳嗽,提示有气道高反应性疾病。除咳嗽声音以外,还应注意伴随的呼吸音,如喘息或喉鸣声,喘息声多提示为胸内的气道疾病,而喉鸣则提示胸外的气道疾病。


有时患儿诉说的咳嗽实际上并不是真正的咳嗽,而是清嗓的声音,临床上要注意鉴别。


基层医界  任现志

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