腰腿痛是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛,大多可伴有一侧或两侧下肢的放射痛或牵涉痛,所以临床上习惯称之为腰腿痛。腰腿痛不是一个独立的疾病,而是各种疾病可能出现的同一种症状,与脊柱相关疾病、椎旁软组织疾病以及腹腔、盆腔某些脏器的疾病相关联。 第一步:快速判断该疼痛是椎管内病变还是椎管外病变 按照宣蛰人软组织外科学理论,人体疼痛疾病大多是由腰椎管内、外软组织损害所致。这两类损害可以单独或混合存在,临床依据病史特点、物理学检查、影像学特征及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。 1、静息痛与运动痛 腰椎管外软组织损害:多表现为静息痛,若人体长期处于某种体位,尤其是静卧状态,势必加重缺血性损害,最终导致疼痛加剧。这种情况下,躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供获得改善,疼痛可以逐渐缓解。 椎管外软组织损害:所致的疼痛很少有受到腹压变化的影响,在用力排便、咳嗽时疼痛一般不加重。 椎管内病变:当 腹压升高,尤其是在腰部持重时,胸腹部肌肉作强力收缩,几乎可使椎体静脉丛内静脉压极度升高,若腰椎管内背根神经或窦椎神经原先已存在刺激性损害(如椎管 内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位),此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。因此患者主诉腰背部负重后疼痛发作,而且不易自行缓 解。 9、牵涉性腰背痛 (1)检查方法:患 者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧 部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰髓痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令 患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。 第二步:腰腿痛软组织疼痛常见压痛点 1、 棘上或棘间韧带劳损:压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间 2、 第三腰椎横突综合征:压痛点在横突尖端 3、 臀肌筋膜炎:压痛点多在髂嵴外下方 4、 臀上皮神经炎:压痛点在髂嵴外1/3处 5、 腰肌劳损:压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘 6、 腰骶韧带劳损:腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间 7、 耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌) 8、 髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌) 9、 胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊) 10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜) 11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌) 12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊) 13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌) 14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束) 15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌) 16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带) 17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌) 18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌) 19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群) 20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘) 21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘) 22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带) 通过以上论述,我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别,也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素,大致准确判断腰腿痛的病因。如为椎管 外软组织无菌性炎症引起的疼痛,我们可以对患者采取银质针、针灸、针刀对软组织进行治疗,同时也可以采取B超引导下腰背肌筋膜松解配合神经阻滞治疗,经过 1-2个疗程的治疗,患者疼痛一般可以明显减轻,再经过腰背肌锻炼及日常生活保养,这部分患者可以取得满意疗效。 第三步:如何快速定位病变椎间隙 腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂,髓核突出,刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征,腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高,高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。 1、L5神经根受累: (1)感觉异常:出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间,神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏,随病程进展出现触觉,痛觉减退,麻木等。 (2)肌力下降:L4~L5椎间盘突出症患者,踇趾背伸肌力减弱,严重时胫前肌瘫痪,表现为踝关节背屈无力,出现足下垂。 (1)感觉异常:影响小腿后侧和足外侧及足底。 (2)肌力下降:L5~S1椎间盘突出,可见小腿三头肌萎缩或松弛,踝及趾屈力减弱。 (3)跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。 (1)感觉异常部位:大腿内侧、膝内侧。体格检查:股神经牵拉试验(+)。 (2)肌力减弱:L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱,伸膝受限 。 (3)膝反射减弱表示高位椎间盘突出,L1~L4神经根受压。 L3~L4/L4~L5椎间盘突出:脊柱后屈受限。 第四步:进行必要的体格检查 (1) 直腿抬高试验:查坐骨神经紧张 (2) 膝屈髋分腿试验:查内收肌群 (3) 外展试验:查臀中小肌 (4)骼胫束紧张试验 (5)髋内旋试验:查梨状肌 (6)骶髂关节试验:"4”字试验 (7)髌下脂肪垫挤压征 (8)麦氏试验:查半月板 (9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带 (10)股神经紧张试验 第五步:区别病变性质,依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质 (一)椎管内疾患 (1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。 (2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。 (3)脊髓空洞症、多发性硬化。 (1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。 (2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)。 (3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。 (4)软组织损害(黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。 (1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。 (2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。 6、感染性、带状疱疹、淋巴管炎。 (玖玖骨科) |