「质子泵抑制剂+铝碳酸镁」，这5类药究竟能不能联用？

在临床上，经常能遇见一些装了心脏支架，长期口服双抗治疗的患者出现胃部不适，严重的甚至引发消化道出血。

   

指南上推荐这类患者可同时使用质子泵抑制剂（PPI）以减轻胃肠道反应，但PPI是否会影响双联抗血小板药物的疗效？又是否可以同时加用胃黏膜保护剂改善胃肠道反应呢？

这两个问题在查房的时候经常被医生问到。PPI是临床各科室的常用药物，抗酸药和胃黏膜保护剂也是治疗胃溃疡、十二指肠溃疡等疾病的常用药物，它们各有特点及用法。

当PPI遇上抗酸药、胃黏膜保护剂和抗血小板药物时，又会擦出怎样激烈的火花？今天我们从药理机制的角度出发，给大家唠一唠。

表1 抑酸药、抗酸药和胃黏膜保护剂的机制和特点[1,2]

药物联用时会发生哪些相互作用？[1,2] 

抑酸药与抗酸药物联用

抗酸药可直接中和胃酸，部分药物可在溃疡表明形成保护膜，而抑酸药的吸收和起效需要在酸性环境下，因此从药理角度上出发，不建议抑酸药与抗酸药联用。然而，界小药翻阅了大量文献、指南、专家共识以及说明书，都没有提到两者一定不能联用说明。

 

在临床上，对于某些消化性溃疡的患者也常见PPI与碳酸氢钠等抗酸药物合用的情况。这时，就需要临床药师出马，告诉患者服药顺序，PPI应在饭前半小时服用，如合用抗酸药物，则需至少间隔1-2h。

 

抑酸剂与胃黏膜保护剂联用

胃黏膜保护剂的保护作用需要在胃酸作用下才能完成，而应用质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂（H2RA），胃内酸性环境减弱，因此若联合使用，会明显降低其黏膜保护作用，联合使用从药物机制方面来说是不合理的。

 

如必须联用时，需尽量延长两类药物间隔服用的时间。服用胃黏膜保护剂后不能大量喝水，否则刚形成的药物保护膜可能被冲掉，使其保护作用减弱。

PPI与H2RA联用

对于胃食管返流的患者，两者联用是可以的。PPI强大的抑制胃酸作用，使临床使用时一般无需同时联用替丁类药物，防止胃酸被过度抑制。但临床研究发现，服用PPI后，夜间会有超过1h的时间胃内pH小于4，称为“夜间酸突破现象（NAB）”。

 

而胃食管返流恰好好发于夜间，此时即使加大PPI剂量也不能完全克服NAB，往往需要联用H2RA，减少NAB发生。与PPI联合用于治疗NAB时，PPI可白天服用，H2RA睡前服用。

PPI与氯吡格雷联用

对于冠脉粥样硬化支架植入术后的患者，临床推荐使用阿司匹林和氯吡格雷双抗治疗，指南推荐PPI作为防治抗血小板药物所致消化道损伤的首选药物。

 

然而，氯吡格雷进入体内经CYP2C19代谢后才能发挥作用，作为CYP2C19酶的底物，PPI与氯吡格雷竞争性拮抗CYP2C19酶，减少氯吡格雷活性代谢产物的生成。那么，为什么指南仍推荐PPI与氯吡格雷联用呢？

 

原来，并不是所有的PPI对CYP2C19的依赖程度都一致。氯吡格雷与PPI相互作用的研究表明，奥美拉唑和艾司奥美拉唑对CYP2C19具有较高的亲和力，兰索拉唑中等，泮托和雷贝拉唑则最弱。因此在临床使用中，建议避免使用与氯吡格雷相互作用强的PPI，如奥美拉唑和艾司奥美拉唑。

表2 常见PPI的代谢酶

 

PPI与氯吡格雷联用

阿司匹林的代谢途径不包括CYP2C19，所有联用PPI降低消化道出血风险时，不会对阿司匹林的代谢和疗效产生干扰[3]。

（医学界临床药学频道  小虫子）