便秘——中医辨证和分型治疗

便秘是指由于大肠传导功能失常，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结难解，或粪质不硬，虽有便意，而排出不畅的病证。

临床常伴腹痛，腹胀，嗳气，食欲减退等症状。

一、病因病机

中医学认为，便秘因大肠传导功能失常，造成粪便在肠内停留时间过长，粪质干燥或坚硬，因而艰涩难下。

其与脾、胃、肝、肺、肾等脏腑功能失调息息相关。

脾与胃

脾胃同居中焦，脾属阴土，胃为阳土，二者一阴一阳，一运一纳，一升一降，有机协调，共同完成饮食的受纳、腐熟及排泄过程。

脾阴虚是便秘的主要根源。

脾乃诸阴之首，得水谷之精微而化生阴液，是人体后天阴液产生的源泉。

脾阴可滋养五脏，五脏之津液亦通于脾，故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。

脾湿则其气不升，胃燥则其气不降，故而出现中满痞胀、排便异常等脾胃失调症状。

大肠的传导作用，有赖于脾升胃降功能的正常发挥，若脾气不足，清气不升，精微不布，则胃津亏虚，肠道干涸，以致燥屎内留而便结难下。

肺与大肠

肺主气，司呼吸，朝百脉，主宣发肃降。

肺与大肠，一脏一腑，一阴一阳，既有经脉互相络属构成表里关系，又有生理上互相协调。

肺之实热、阴虚、宣肃失职均可引起便秘的发生。

肺气肃降正常，则有助于大肠的传导，大肠传导功能正常，则有助于肺气肃降顺畅而呼吸匀调。两者在病理上也互相影响。

若肺气失于肃降，津液不能下达，或肺气虚弱，推动无力，可见大便困难或秘结; 若大肠实热便秘，腑气不通，可影响肺气肃降而咳喘胸满。

由肺病所致的大便异常，均可从肺论治。

具体方法：如宣肺肃肺理肺气、补益肺气、补益肺阴等，因此便秘时治肺即肠病治肺。

肾与大肠

肾为先天之本，是生命的原动力，有藏精、主生长发育生殖、主水液代谢等作用。

因年老体衰，肾阴亏虚，而致阴虚肠躁，阴损极阳，导致肾气亏虚，不能润养，日久则大便干结，肾气亏虚无力推动致大便难解。

肾主二窍司二阴，又主五液，故津液盛则二便调和，故肾实则津液足，而大便滋润; 肾虚则津液竭，而大便燥结。

肾脏“关门不约”，影响脾胃及大肠的功能，脾胃升降失司，使胃气上逆，从而出现酸腐、喛气、胃痛、腹胀、恶心、呕吐、呃逆等症。

大肠传导失司，或出现气化无权的阳虚便秘，或为津枯热结、无水行舟的阴虚便秘。

肝与大肠

肝主藏血，调节全身血液，血液充盈肠道，肠道濡润，糟粕顺利排出;

肝主疏泄，调节全身气机的运转，气机升降有序，在气机的推导下肠道糟粕排出。在经络循行上魄门为肝经的循行之所。

肝的疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，促进脾胃的健运功能;

若肝之疏泄失常，则胆汁分泌和排泄不利，进而影响脾胃的升清和降浊功能，出现运化水谷精微失利，继而引起大便秘结的病机变化。

因此，肝阴亏虚，疏泄功能异常，气机升降无序，则大肠传导功能失司而出现便秘。

二、辨证论治

根据寒热虚实的病机特点可将便秘分为 6 型:

实证：热秘、气秘；

虚证：气虚便秘、血虚便秘、阴虚便秘、冷秘。

实秘——热秘证

临床症见：大便干结，小便短赤，面红心烦，或有身热，口干口臭，腹部胀满，按之作痛，舌红苔黄或黄燥，脉滑数。

肠胃积热型常可见舌质红干、舌苔黄燥、或起刺。

因素体阳盛，或因饮酒过量，或喜食辛辣厚味之物，或外感热病救治不当，肺脏燥热下移大肠等都导致胃肠积热，耗津伤液，肠道干涩，大便燥结。

施治原则:泄热导滞，润肠通便，益气养阴。

临床治疗实证热秘，不能偏执泻火通便，以免损伤气阴，须兼顾健脾和中，益气养阴固本，攻补兼施。

用泻下药通便药，用量宜从小剂量开始，中病即止。

代表方：选用“承气汤”类方 （即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、增液承气汤等）加减。

实秘——气秘证

临床症见：排便困难，大便干结或不干结，欲便不得，排出不畅，嗳气频作，每于情绪不好时便秘加重，便后汗出气短，脘腹痞闷，胀痛，舌苔薄腻，脉弦。

气秘的发生与脾胃升降失调、肝气郁结、肺失肃降等常有关。腑气不通，大肠传导失职，宜开降肺气，解郁宣肺。

施治原则: 顺气行滞，调理肝脾，通便导滞。

肝气得疏，肝脾调和，肺气肃降有权，脾胃升降得宜，则大便通畅。

代表方：六磨汤。

虚秘——冷秘

临床症见：排便艰涩，小便清长，面色白，四肢不温，喜温恶寒，腹冷或痛，腰背酸冷，舌淡或胖，脉沉细或迟。

因饮食失调，过食生冷或年老体衰等致阳气虚衰，阴寒凝滞，阳气不行，大肠传送无力，故大便艰涩。

施治原则：温里散寒，通便止痛。脾肾阳虚，阴寒内盛，故宜温补先后天之阳，推动阳气以疏利大便。

代表方：济川煎加减。

虚秘——气虚便秘

临床症见：大便不干燥，有便意，但是排便困难，用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡、苔白，脉弱。

此类患者可有努力排便而难以排出、便后无力、自汗出、易疲劳、懒言声低、消化不良等表现。

补肺降气，可助大肠传导之功。

老年人常运动量减少，气机运行不畅，会加重血瘀，直接或间接的影响到排便，导致排便不畅，加重病情，同时也会阻碍气机，影响气机运行。

所以治疗时即使患者并没有明显的血瘀症状，但仍需活血散瘀，以通畅气机。

施治原则：益气润肠，通便活血。气虚则血凝，气虚则无力，故宜益气活血，润肠通便。

代表方：补中益气汤或黄芪汤加减。

虚秘——血虚便秘

临床症见：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸健忘，唇舌色淡，脉细涩。多见于病后、手术后、妇女生产后及年老体弱之人。

血源于水谷精微中的津液与营气，经心肺的气化作用而成。

《灵枢·决气》载: “中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”

血虚便秘常因病误治，过用发汗、燥热的药物，损伤阴津，或劳役过度，或房事不节等，过度耗伤阴液致肠道干涩。

施治原则:养血润燥通便。

代表方：润肠丸加减。

虚秘——阴虚便秘

临床症见：大便干结如羊屎状，艰涩难行，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数，或伴有心悸，颧红，失眠，眩晕，腰膝酸软。

阴虚便秘固当以增液通便为法，然而配伍之法却并非以增液汤收功，以增液汤治疗杂病之阴虚便秘是从温病病机而言，需考虑今之阴虚当与吴鞠通所指阴虚有别，不能单纯大剂滋阴药物。

施治原则:滋阴润肠，滋阴补液，增液行舟。

代表方：增液汤加减。

三、敷贴疗法

敷贴药物的选择:

实证便秘: 中药组方可包含: 大黄、芒硝、甘遂、冰片等。穴位: 神阙。

虚证便秘: 中药处方可包含肉桂、大黄、丁香、木香、黄芪、当归等。

敷贴穴位的选择: 虚证便秘及实证便秘皆可选用神阙穴，此外可根据证候不同选用相应的背部俞穴。

如实证便秘可选膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、大肠俞等; 虚证便秘可选肺俞、膈俞、脾俞、肾俞、关元俞等。

敷贴时间及疗程: 每日1次，每次 6 ～ 8 h， 3～ 5 天为 1个疗程。 

四、小 结

《黄帝内经太素·腹满》载:“腹满，大便不利，腹大，亦上走胸嗌，喘息喝喝然，取足少阴。”

中医治疗便秘，从肝论治者，多疏肝解郁行气，使肝脏疏泄功能正常;

从脾胃论治者，主要以健脾益气为主，使气机升降功能恢复正常;

从肺论治者，多宣肺润肺为主，使表里配合舒畅;

从肾论治者，多滋补肾阴肾阳，润肠通便。

（胃肠病)