卡卡西
卡卡西发表于 2022-6-15 09:53:17 | 显示全部楼层

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Zachary Cope教授是急腹症诊断大师,经典著作《Cope's early diagnosis of the acute abdomen》的作者,Zachary Cope教授在检查急腹症患者时,喜欢搬一把椅子坐在患者床尾,让患者暴露腹部,一边问病史,一边仔细观察患者的表情、体位和腹部外观。这种床旁诊断方法,用他自己的话说,“能提供大量有价值的信息”。


事实上,多数急腹症患者可以通过病史和体检得到正确诊断,而不需要依赖复杂昂贵的仪器设备。即使在条件极端匮乏的情况下,物理诊断也有助于确定诊断的大致方向和病情的基本性质,为后续治疗赢得宝贵时间。有鉴于此,本文将从病史和体检的角度,讨论急腹症的物理诊断。



注意患者的年龄和性别,有助于缩小鉴别诊断范围


肠套叠多见于婴幼儿;急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于<20岁的青少年;大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发;胆囊结石好发于中老年人;睾丸扭转好发于<16岁的男孩。


对于主诉急性腹痛的育龄期女性,一定要详细了解月经史,警惕产科急症。以异位妊娠为例,除腹痛外,该病造成的阴道出血会被患者误认为是正常月经出血,需仔细询问,一般能问出与正常月经的不同点。


老年人的疼痛敏感性较低,孕产妇的腹腔脏器相对位置变化较大,儿童各脏器发育尚不完全、免疫力较弱,这三类人群的急腹症常有不典型表现,需加倍注意。



快速了解患者整体情况


当诊视患者时,有经验的医生会迅速观察一下患者的面部表情、体位和一般状况。急腹症患者多有不同程度的痛苦表情。因腹痛而在床上辗转反侧,难以采取舒适体位的患者,通常不是腹膜炎,而是空腔脏器痉挛,例如肠梗阻、泌尿系结石和胆道蛔虫症等。


与此相反,腹膜炎的患者多静卧平躺,有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时,患者喜屈曲位,以减轻疼痛。


急腹症患者大多病程较短,难有严重消耗表现,若有明显消瘦甚至恶液质时,应考虑有基础疾病的存在(例如恶性肿瘤)。


若患者有休克表现,面色苍白,四肢湿冷,则多见于急腹症病程的相对晚期,尤其是肠穿孔、肠坏死(绞窄性肠梗阻)、腹腔内出血(夹层动脉瘤、脾破裂、异位妊娠)等。



详细询问腹痛的起病情况


夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点,不可轻易诊断功能性疾病。某些疾病起病急骤,腹痛剧烈,以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间,能说出当时自己正在做什么,主动脉夹层和缺血性肠病即有这一特点。还应了解病程长短,以利于判断病情进展程度。


经验表明,一位既往健康的成年人急性腹痛>6小时仍不缓解,则外科急腹症的可能性大大增加。



有针对性地询问既往有无类似腹痛发作


既往有周期性上腹痛,进食后缓解,此次腹痛加重,随后突发剧烈全腹痛伴板状腹,首先考虑十二指肠溃疡穿孔。


慢性右上腹痛,进食后加重,此次腹痛加剧伴发热、黄疸,要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者,可造成肠粘连和梗阻。


心房颤动患者突发剧烈腹痛,首先要排除肠系膜上动脉栓塞。



详细询问腹痛的部位和性质


“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的一大特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”,还可见于胆石症。原因在于最初结石嵌顿在胆囊颈部,诱发内脏神经痛,此时腹痛可位于中上腹,若嵌顿解除,腹痛即可缓解。


上述过程可反复发作,尤其好发于餐后,伴恶心、呕吐,以至于很多患者误认为自己患有“胃病”。但若结石持续嵌顿,则引发急性胆囊炎,此时胆囊炎症刺激腹膜,疼痛开始局限于右上腹,并出现Murphy征等局部体征。


因此,与急性阑尾炎的疼痛演变机制相仿,急性胆囊炎的疼痛也可称之为“转移性右上腹痛”。


急性胰腺炎腹痛多在中上腹,起初为难以忍受的剧痛(炎症刺激腹膜后神经丛),可向后背放射,后转为持续性胀痛(继发肠麻痹)。


典型小肠梗阻为脐周绞痛,阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部,但升结肠和横结肠病变偶尔也可以造成上腹痛。疼痛自上而下发展,性质为撕裂样剧痛,须警惕主动脉夹层。


(基层医界  吴东)

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