口服降血糖药物二甲双胍及其联合用药

二甲双胍应用于临床已有60余年历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药之一，为全球防控糖尿病的核心药物。二甲双胍是治疗2型糖尿病（T2DM）的首选药物和全程药物，尤其是肥胖的2型糖尿病人，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。中国2型糖尿病控制目标是：空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，常需要2种药物联合治疗。

二甲双胍的联合用药

1.二甲双胍+磺脲类（格列美脲）降糖药

二甲双胍可改善胰岛素抵抗，减少肝糖输出；磺脲类药物（格列美脲）可促进胰岛素分泌，两类药物联合，作用机制互补。

联合作用：能更好地降低空腹血糖和和HbA1c。

2、二甲双胍+格列奈类药物（瑞格列奈）

格列奈类药物属于餐时促胰岛素分泌剂，与二甲双胍联用具有协同作用。在二甲双胍联合磺脲类药物且低血糖发生风险较高时，可考虑选用二甲双胍联合格列奈类药物。

联合作用：更显著地降低HbA1c，但低血糖的风险显著增加。

3、二甲双胍+噻唑烷二酮类药物（吡格列酮）

二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物可显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗（IR）。

IR严重的患者可考虑二甲双胍联合噻唑烷二酮类药物的治疗方案。但联合治疗药物的不良反应（体重增加、升高LDL‐C）高于单用二甲双胍。

联合作用：显著改善胰岛功能和胰岛素抵抗，故IR严重的患者可考虑二甲双胍+TZDs联合用药方案。

4.二甲双胍+α‐糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）

二甲双胍与α‐糖苷酶抑制剂联合，可兼顾FPG和PPG。

这两种药物都有一定的胃肠道不良反应，联合应用可能增加胃肠道不良反应。二甲双胍和磺脲类联用的降糖疗效优于二甲双胍和阿卡波糖联用。

联合作用：超重的患者在二甲双胍疗效不佳时，加用α-糖苷酶抑制剂能更好控制餐后血糖和体重。

5.二甲双胍+SGLT‐2抑制剂（达格列净、恩格列净和卡格列净）

SGLT‐2抑制剂可有效抑制肾脏近曲小管SGLT‐2的活性，减少肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，增加尿中葡萄糖的排泄，从而降低血糖。二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者加用SGLT‐2抑制剂可进一步改善血糖，显著减轻体重及改善血压。

联合作用：更好地控制空腹、餐后血糖和降低体重。

6、二甲双胍+DPP-4抑制剂（沙格列汀，沙格列汀）

DPP-4抑制剂：通过抑制二肽基肽酶-４（DPP-4）而减少GLP-1在体内的失活。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。。DPP-4抑制剂特点：可使HbA1c下降0.4%~0.9%，不会引起低血糖，不增加或轻度增加体重。

联合作用：机制互补，可进一步降低HbA1c。

7.二甲双胍+GLP‐1受体激动剂（利拉鲁肽、艾塞那肽、度拉鲁肽）

二甲双胍联合GLP‐1受体激动剂，可进一步降低FPG和HbA1c，提高血糖达标率，改善胰岛β细胞功能和IR，降低体重和SBP，且不增加严重低血糖发生的风险。

联合作用：可进一步降低空腹血糖和HbA1c,降低体重和收缩压，且不增加严重低血糖发生的风险。

8、二甲双胍+胰岛素

胰岛素：当口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%，或新诊断2型糖尿病患者（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L），可选用胰岛素治疗。

联合作用：二甲双胍联合胰岛素可进一步降低HbA1c，减少胰岛素用量、体重增加和低血糖风险，联合使用还可能与心血管疾病和肿瘤风险下降相关。

温馨提示:

1.严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限。

2.对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板、降脂治疗。

（药物与用药安全）