医林掇英——中医系列连载（第三回）

第三回　陈某在垂危而获救　钟老融古今于一炉

　　这天下午是东方医院业务学习时间。小张等几个青年医生正在听钟老讲《 伤寒论》 ，讲课的内容是阳明病，承气汤证。

　　“阳明腑证有那些临床表现？为什么要用承气汤攻下？”钟老用提问的形式，归纳已经讲过的内容。

　　“阳明腑证在全身表现为身热、自汗出、不恶寒、反恶热，182 条中称为‘外证’；在局部的表现是腹满胀痛、大便秘结，181 条中称为‘内实’。它的病机是肠胃有实热积聚，就是180 条所称的‘胃家实’。因此，需要用承气汤攻下肠胃热结。”小张满有把握地回答。

　　钟老频频点头微笑，赞许小张的回答。接着说：“请大家翻到少阴篇320 条、321 条和322 条。少阴病是急性全身性虚寒证，而在这三条条文里，却用大承气汤急下，这是为什么？”钟老用自问自答的形式，引出一个新的教学内容―— 少阴三急下。这是《 伤寒论》 中的一个难点。几个青年医生都睁大眼睛，紧握钢笔，集中注意力，准备听钟老讲解这个难题。

　　忽然门声响处，应医生匆匆进来。“钟老，请您马上到三衰抢救病房去！”应医生情绪有些激动，顾不得影响上课，说话匆促。“今天早上收了一个呼吸衰竭的昏迷病人，经过抢救，还没有脱离危险，大家对中医治疗有不同看法，请钟老去决定。”

　　“好，我就去。”钟老一边回答，来，“小张，你们也一起去，看过病人，一边站起再来讲课。”

　　钟老一行到三衰抢救病房办公室坐定。先由杨医生介绍病史：患者陈XX ，男，67 岁，有漫性支气管炎、肺气肿病史，发热一星期，咳嗽加剧，昨夜服镇静药过量，今晨家属发现病人昏迷不醒而送来急诊。经初步抢救全采取了以下措施：气管切开，用JD 一I 型同步呼吸机，抗感染，改善微循环，补充血容量，纠正酸中毒，改善脑水肿等。目前略有好转，曾出现过吞咽、咳嗽反射，并有皱眉动作。体温38℃，血压100 / 60 毫米汞柱左右。现代医学初步诊断：慢性支气管炎、肺气肿、继发感染、呼吸衰竭。

　　接着应医生介绍中医对这个病证的不同看法：第一种看法是，病人深昏迷，皮肤湿冷，四肢不温，口唇青紫，面色萎黄，脉来虽有弦象，但力量不足。辨证为病已由肺及肾，元阳虚衰，正气欲脱。首先应该用四逆加人参汤温阳益气。第二种看法是，由发热咳嗽起始，病属风温，脉弦带数，舌红苔黄腻，风热炼津成痰。痰热闭阻于肺，所以呼吸衰竭；痰热蒙蔽心包，所以神识昏迷，建议用麻杏石甘汤加紫雪丹，这两种看法，互相对立，主张温阳的认为寒凉药万万使不得，主张寒凉的认为温补药总是．用不上。还有第三种看法，是杨医在提出来的，由他自己介绍。杨医生腼腆地站起来说，我这个想法不一定符合中医理论，也缺乏现代医学的足够依据，只是个人的一些假想。病人昏迷，有几个原因，目前来说，主要是脑水肿，已经用了脱水剂，看来还不够。我想用中药大承气汤攻下，对改善脑水肿或许有帮助。另外，是否可以加一些活血化瘀药，或能改善微循环。但是，这样危险的病人，还用泻药？怕出问题，没有人赞同，我也不敢坚持自己的意见。

　　病情如此严重，意见这样分歧，参加讨论的每一个医生都是心头沉重，脑海翻腾，但办公室里却鸦雀无声。

　　“先看看病人再说。”钟老带头，八九个医生轻轻地、迅速地鱼贯进入抢救病房。

　　钟老走到床边，首先观察病人的面色，萎黄无华，口唇不是灰暗而是殷红干燥；用手抚摸额部，温暖无汗；推开眼睑，看到白睛红润（球结膜充血水肺），黑睛不和．（眼球运动不灵活）; 再看舌象，舌色正红，边有齿印，苔黄、掯腻、根厚、少津；呼之无反应；手掐人中，有皱眉反应。再坐下按脉，两手均见弦象，重按力量不足，略带数（90 次／分），节律均匀，指腕不温，尺肤（为古代切诊内容之一，现已少用。）湿冷。然后，进行腹诊，腹不满，按之柔软温暖。

　　再问大小便，住院医生回答，入院以来没有大便，过去不详；导尿，尿液呈血色，量少。再看由气管套管中抽出的痰液量多而黄稠。

　　小张站在钟老旁边，一面详细做记录一面暗地背诵《 伤寒论序》 中的几句话: “短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂网庭，尽不见察，所谓管窥而已。”诊病仔细，“四诊合参”这个中医一千多年的优良传统，今天在钟老身上充分地体现了出来。是我们学习的榜样啊！

　　看过病人，大家回到办公室坐下，八九双眼光都集中在钟老身上，都在等待他作出决定。这个病人，正气已经不足，同时又有许多可下之证，权衡利弊，还是应该攻下。我同意杨医生的意见。钟老说得很慢，使人感觉到一字一句都很有分量。许多人感到愕然，四肢厥冷，为什么还用承气？不是说“承气入胃，阴盛以亡”吗？也有人为钟老担心，用人参抢救不过来，对家属怎交待，用泻药抢救不过来，家属有意见啊。只有坐在最后的陆医生，微微点头，表示钦佩。“现在先开处方，等一会到小教室继续上课，就分析这个病人的病机。”钟老显得很果断。于是，钟老口授，小张抄方。

　　生川军10 克（后下）　　元明粉10 克（冲）　　积实10 克　　丹皮10 克　　赤芍12 克　　桃仁10 克　　牛膝10 克　　川芍10 克　　郁金10 克　　石葛蒲12 克　　紫雪丹3 克（分二次冲服）。

　　小张在处方右上角写上一个“急”字，送到

　　配药室去了。

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　　小教室里听讲的人数增加几倍，许多病房医生都来了，小张坐在第一排，没等钟老坐下，心急口快地说：“钟老，我懂了，刚才的治法就是‘少阴三急下’吧！”钟老微笑地看看这个稚气未脱的姑娘，心中十分高兴，开玩笑地说：“是少阴三急下，你懂了，就你来讲讲吧！”一句话，说得小张红了脸。

　　“这个病人有少阴病的表现，阳气不通，四肢厥冷。同时又有阳阴腑实证的表现，舌红、苔黄掯腻，口干、少津，目赤，小便短赤，‘目中不了了、睛不和’这些都是可下之证。少阴与阳明，一阴一阳，两者是矛盾的，但又是可以相互转化的。阳明热邪炽盛，损伤正气，痰热交阻，影响阳气流通，可以转化为少阴。这一点大家容易理解。而少阴病气机阻滞，阳气失于展布，也可促使邪热积聚，痰热交阻，而向阳明转化。这一点往往注意得不够。古书上曾有‘中阴溜府，阴证回阳’的记载，近年也有资料证明这种转化并非偶然。”

　　说到这里，钟老从提包中拿出一份《 中华医学杂志》 （1975 年6 期），翻出有关报道，继续讲下去。

　　“山西中医研究所在中西医结合治疗宫外孕的总结中，提出了一个问题，宫外孕病容易发生

　　阳明腑实证。总的发生率是42.40 % ，在休克型（相当于少阴病）的病人中，阳明腑实证的发生率高达93.10 % ，而这病情稳定的包块型病人中，阳明腑实证的发生率只有18.22 % ，不稳定型为47.10 ％。这个数据足以说明，少阴向阳明转化，在某些疾病中，是很多见的。”

　　“在这个病人的辨证中，《 伤寒论》 中阳明三急下和少阴三急下的条文，给了我们很大的启发。这六条条文，都没有强调大便秘结，但都用大承气汤急下。我们这个病人与252 条（伤寒六七日、目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。）很近似。320 条（少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。）也值得参考。无论从古典医籍来看，或者从近年的资料来看，这样的病人，用攻下法，是既有实践基础，也有理论根据的。”

　　“从临床见症来看，这个病人虽然没有便秘、腹胀、腹痛等症，但其他可下之证却有不少。古代中医善于应用大黄的当推吴又可。他在《 瘟疫论》 中把‘舌白苔渐变黄苔，目赤，小便赤红，都列为可下之证，还把‘四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内，不能四布于外者’也列为可下之证。我们这个病人，如果请吴又可来看，我想他是一定会用大黄攻下的。”

　　“这个病人是痰热交阻，麻杏石甘汤可以清热化痰，为什么不用！”小张好学善问。钟老诲人不倦。“这个病人，从现代医学看来，病变在肺而不在胃；但是，从中医外感热病辨证来看，病变不但在肺，并且已经内结阳明（胃、肠）。用麻杏石甘汤只能清宣在肺之痰热，不能攻逐在胃之热结，两个药方虽然都能清热，但作用不同。紫雪丹既能开窍，又能泻火通便，所以选用了。”

　　“说到这里，还只是讲了病邪这一方面，问题只分析了一半。是否真正能用攻下法，还要看正气。你们的教科书《 中医学基础》 中有一段话说得很好。‘先攻后补适用于病邪甚盛，急需祛邪，正虚虽然明显，但当未严重到不能耐攻的程度者。对于正虚的原因由于邪实所直接引起的，更应先攻后补。这个病人的正虚显然是由实热积聚所引起的，其脉搏还有一定力量，尚未出现额上生汗，估计尚能耐受玫下，所以决定采取现在的治法。”

　　一堂理论密切联系实际、生动活泼的中医课结束了。听讲的医生们陆续散去。小张独自留在小教室，捧着笔记本出神。回想自己在刚读完临床课的时候，感到自己对什么病都能进行一定的分析，现在通过半年实习，却感到对什么病也分析不了。这正是“自谓已穷千里目，谁知才上一层楼”啊！

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　　今天晚上钟老留在医院里观察病人。小张守在床边，有情况随时向他回报。晚上九时病人神

　　志转清，女儿呼之能点头示意，并能转眼、伸舌。大便二次稀溏，尿量增加。但体温升高到39℃ 。钟老多次看过病人，认为病势有转机，体温升高，一方面表示热邪内炽，另一方面也表示正气抗邪，阴证回阳，是好转的预兆。

　　第二夭查房，发现病人肢厥已温，神志时清时蒙，呼之有转眼、伸舌反应，体温降至38℃ , 脉象较昨有力，80 次／分，苔腻依然，球结膜充血水肿有好转。钟老认为病情虽有好转，但心胸清旷之地，尽为痰热所弥漫，所以神识朦胧，苔腻不化。应该加重化痰药，原方去紫雪丹，加竺黄10 克、不蒙石滚痰丸10 克（包煎）、竹沥10 克（冲服）。现代医学检查：X 线床旁摄片示，两肺小片状阴影，右肺较多，右下融合成片。曾一度停用呼吸机数分钟，自主呼吸浅促，36 次／分，紫绀加重。现代医学治疗，决定加强抗感染，青霉素、链霉素、庆大霉素合用，加用氯醋醒兴奋中枢，继续补充血容量、降低颅内压。

　　三天后，患者神清，问之能答，但语声无力，肢体活动良好，紫绀好转，目赤已退，但球结膜尚有轻度水肿，下肢轻度浮肿，咳嗽无力，痰稠色黄量多，脉弦带滑，苔垢腻。钟老认为，病变虽然表现在肺，但病根却在脾胃，为湿困脾胃，痰阻肺络，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，用平胃散加减。处方如下：

　　苍、白术（各）10 克　　厚朴10 克　　陈皮6 克　　桃、杏仁（各）10 克　　丹皮、参（各）1O 克　　赤芍12 克　　竺黄10 克　　制川军10 克　　炒积实10 克　　檬石滚庆丸10 克（包煎）

　　现代医学检查：X 线床边摄片，片状阴影明显减退，开始间歇停用呼吸机。

　　五天后，完全停用呼吸机。再过一周，拔除气管套管。中药用清化痰热、养肺和胃调理。一个月后出院。三衰病房第一例中西医结合抢救成功，前来祝贺的络绎不绝。这里单提陆老先生一人，他诚诚恳恳地走进办公室，找到钟老，拱拳作揖，热烈握手，深有感触地说：“我一生读过多少遍《 伤寒论》 对少阴三急下，总觉得难以理解。我兄竟将仲景理论应用于中西医结合之中，实为钦佩。刘赫曾说‘思接千载’、‘视通万里’，吾兄当之无愧。”钟老看他那诚恳的态度，也很感动。“这样危重的病人，没有中西结合，没有西医的一套抢救方法，水药点滴不下，还谈得上什么急下不急下，没有兄弟单位的先进经验，我们也不敢擅用硝、黄重剂啊！我感到，我们老年中医既要深研古典医籍，也要涉猎新近报道，引来源头活水，常葆一鉴方精，不知陆老以为如何？”小张在旁边仔细听着，有些话虽然听不懂，但感到他们谈话的气氛很融合，与图书馆里的那个情景大不相同了。

　　二老隔阂尽释，正在谈得投机的时候，应医生匆匆进来，向钟老回报：“我院与景湖公社卫生院挂钩问题已经上级批准，卫生院的同志希望您老也能下去几次，帮助他们提高中医水平。”今天

　　钟老特别高兴，欣然同意。“好啊！景湖是我家的祖居，童年曾到过那里，现在再去，要‘笑问客从何处来，了。”

　　欲知钟老医生去公社卫生院如何治病，且听下回分解。

[ 本帖最后由 红牛 于 2007-9-7 16:37 编辑 ]