转贴 与青年医生谈谈如何减少误诊

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7 W/ f4 I# n% ?% g北京协和医院[100730] 史轶蘩
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% H1 ^: E% \- r' P作者简介：史轶蘩教授，1950年毕业于燕京大学生物系，1954年毕业于北京协和医学院。现为卫生部内分泌重点实验室、中国医学科学院的内分泌研究中心主任，中华医学会内分泌学会主任委员，是我国著名的内分泌专家，在内分泌疾病的临床研究中做出了突出贡献，她主持研究的课题曾获国家科技进步一等奖。
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$ I* Q9 |" `7 s疾病的诊断是一门十分复杂的学问，误诊是临床医师不可避免会发生的事情。如何将误诊减少到最低限度，一方面要靠深入地学习临床及基础医学知识，另一方面要善于总结成功的和失败的临床经验和教训。对一位刚走上临床岗位的青年医师来讲，要避免误诊，我认为应注意做到以下几方面：
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青年医师容易发生误诊的一个原因是过多地死记硬背此类疾病的临床表现，而忽略了去深入了解疾病症状、体征、化验发生改变的机制。如诊断内分泌疾病时，若对该激素的生化和生理、此内分泌疾病发病的病理生理等有详尽的知识，即能融汇贯通地分析病情，从诊断理论的更高层次上去把握即使是细微的差异在决定正确诊断上的意义。实际上每位病人的临床表现都有此种疾病的共性和此病人的个性两个方面。青年医生已由教科书上学到此种疾病的共性临床表现，而误诊却经常地发生在对疾病的个性表现认识不足。例如甲状腺机能亢进病人，其分泌的过多的甲状腺激素使体内细胞代谢增高，典型的表现应为消瘦，但有些青年女性患者，进食过多，至摄入的热量超过消耗的热量，病人体重反有增加，影响疾病的确诊；而一些老年甲亢患者，表现为不能进食及(或)严重腹泻，病人极度消瘦，甚至表现为恶病质，误诊为癌症。
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( i# [, a8 C7 Q2 \8 z/ ?青年医生要学会主动地自我锻炼独立思考能力，可有以下做法：（1）严密观察记录病情的变化、分析各项化验及影像学回报，定期为病人写出阶段性诊断小结。回顾及分析自己在病人入院时的诊断，哪些是正确的，哪些是错误的，为什么会考虑不周，对诊断方案应做哪些修改。把自己的意见与以后上级医师的意见作比较以验证自己考虑的对错。（2）善于抓住时机向高年住院医、总住院医、主治医、各科会诊医师，甚至护士询问问题，由于他们是结合青年医师经管病人的实际情况来回答问题，常常很易理解，且能牢记不忘。（3）虽然自己只经管少数病人，但要善于从其他病人身上吸取临床经验。如在值班时用1～2小时熟悉自己不经管的病人，不熟悉的病种的诊断过程。
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临床医学发展的一个重要趋势是分科越来越细，这本来是能更好地促进诊断方法学的进展和诊断技术的现代化，但也带来一个不利的弊端，即青年医师过早地专科化，而忽视了临床基本功的严格训练。基本功规定的要求都是无数先人积累的宝贵经验，许多误诊常常是出现在这些基本功上的细微疏漏，如未按常规给尿糖（4+）的初诊病人查尿酮体，就可能放走一例糖尿病酮症酸中毒的应抢救的病人。又如未给初诊柯兴综合症早期病人做全身体格检查，就可能因未发现皮肤表现而误诊为单纯性肥胖。我认为一个青年医师，不管其未来选择的专科是什么，一定要坚持1～2年的普通内科的训练，把对疾病诊断的严格作风学到手，是今后一辈子做医生都受益的。