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没有留心，东方老师给我留言说我上传的格式，论坛不支持，所以附件也不见啦！ 今天直接剪过来供大家参考：2 g8 [2 m# q- H) k$ W' ^ 1 病历书写：某医院) m- _; y2 z B) T$ c 2 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。+ h+ p; N/ ?) X2 r0 e6 _* ~$ [0 ?) |' a 3 概 述 病历的重要性：4 L! F1 S+ i3 v3 y% V$ Z' _ 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；1 r% p5 v* G9 _8 x% U- d 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；1 J3 s; m& Z- k 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。0 g$ [) ~, P: f g" e( A 4 概 述! b* V1 D7 K9 h" W6 ^% {" C4 ] 病历书写的种类： ; ?% L4 O/ k4 V2 g7 ~" }5 x 住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。5 M( f# N9 o! @2 H 门诊病历（包括急诊病历） 5 病历书写的基本要求/ X x; n) z' I" C9 H7 n 内容要真实：1 g4 Y/ E- Z8 e8 F0 X5 M' W) Y 格式要规范：传统病历与表格式病历) q1 N" y/ u: N2 ^# g( K 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。% L( X. F' w8 l0 |5 Z ^ 填写内容要全面、及时：' |7 {$ s8 k# J! K 版面整洁、字迹清晰：7 F1 B, t! s' j/ B. q) h9 m 6 完整病历的格式（一） （24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料 姓名 性别( P( \( C. y' k% p# {" x 年龄 婚姻! B' ^& p2 t0 n+ U/ n. t+ d4 x) e* c 民族 职业 籍贯 住址9 C" M1 o! A" t. I 入院时间 记录日期+ v3 s$ h1 d6 n+ r 病史叙述者 可靠程度1 P4 j1 F, f& Z u: q 7 完整病历的格式（二） ; P% F. M( t6 M' y; n 主诉 现病史 既往史8 g' z1 m8 b( j* o, @" @7 \ P9 Q 系统查询# L. [1 |9 K( G+ p( ` 个人史3 u' T' a# R- j1 j8 ?0 z 婚姻史* |4 ^' Z" X- t 月经史、生育史$ ]0 e' ?# t. C$ g/ q# i; H 家族史 9 J8 g% z4 m# ~! C9 m) c3 g 8 完整病历的格式（三） 体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）) U( X% H. k+ r* F 摘要 初步诊断:1 C- n0 _* q) I! W& d) [7 h, N$ K 1． 2． / k# e/ r7 S& I8 _3 a 医师签名：. v l! A) l, S% u v/ A8 o 2 ^' h ]2 i. c. \: r, g 9 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。 内容：+ Z0 ~/ u$ E( F1 P& j3 o+ n 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 u S/ K& @8 A; ? 10 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字1 Q8 H+ ]7 ?& @7 \+ l0 g 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。+ h* }% p1 S. C 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式1 M. G. {! S* A* E" c% } 如：持续时间为1h——急性1 |; N* `! [. Y1 ~ 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词 11 主 诉 （三） , v" h# ] T4 e! ^+ L/ {3 ~ 特殊情况：9 U3 X! f) A3 t5 _% A （1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）8 c+ v) ?0 M7 u* J （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用：& B* [0 J3 f2 u: e, c) P) P& U9 ?2 I 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 12 现 病 史（一） $ v6 u" S: m/ j$ O 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 13 现 病 史（二）2 i" |: b" T0 p, H: | 1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 14 现 病 史（三） （1）部位：上腹痛——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病6 V" N' \6 L* c5 T. j# t 右下腹痛——阑尾炎5 ~ E, C6 w* \ （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛) A$ j. p+ S4 e) ~. Y （3）持续时间： 5 Q M. d w8 j* u2 ~6 E, o 胆绞痛：每次发作持续数小时5 h1 ~+ ]7 l3 k 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发& g, B. S8 y: h' @/ Q6 n8 X, j 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 15 现 病 史（四）5 S; r" G; P9 x# z6 F" q 4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后! i! _# y1 L( @7 o E （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状' f- Y( _$ N6 o4 o3 g0 y" {7 u （3）逐渐加重- z$ T4 K1 X/ P （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻" u* Q: D. V {& ?+ G/ [ 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。& y9 ?& r5 ?6 _ ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，! d& j0 P, j. u- | 要考虑心梗的可能。 16 现 病 史（五）' q& |( d/ m6 v8 Z: i+ }+ G 5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 " o0 m2 Q8 j: u4 w3 T$ I, o 是鉴别诊断的依据。8 H* y& ^8 J% h# N( r! M. E' y （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）( T. J. H' e5 _+ b6 k% u （2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢7 ]" {' v9 M7 q$ ~6 ^/ [. t& q （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， / j# S) U$ i, H$ ] 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往1 a1 w# O O% ~, d. s, @2 t0 W 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 17 现 病 史（六） 6、诊疗经过： （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？# x8 L0 Z: U* b& B1 Y （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述8 B) m, v7 J& U. x1 L S0 U- l" z 18 既 往 史 * [( h6 v6 N+ M2 H 1．既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2．急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。# ~ R' F& [- H% g 3．预防接种史3 e! J. i9 v/ O* Z, q8 G1 g 4．外伤手术史0 K, I. ]4 p3 R4 s$ X 5. 输血史 6．局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7．药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等2 F* }2 K y6 G: R+ b. G 8．患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 19 系统查询 头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢8 i4 P. l$ }- ^0 w: ]2 d 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统3 ?. c" p) s. x) z 精神状态 20 个人史、婚姻史、月经生育史 8 _6 H& R: i9 ~: S 1．个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。( u& _& s7 U* {5 ]9 ] 2．婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 ( A3 o5 U% |# T- L& y 3．月经、生育史：7 y. M' s% |: b9 d' U 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）1 }0 g/ z' c3 J4 E; j, U, L 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状8 R3 T1 A m# j3 n 况、分娩（早产、难产）；计划生育。* y, L2 J2 ^8 h6 Q 21 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。3 k- i; T' \7 k- u) h7 o 2 x6 D! J0 H" E! e8 | 2、直系亲属死亡的原因 $ I/ H0 N! O. A8 e 22 体 格 检 查 4 T/ H; E' `' V7 k7 K 生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：! ?+ |& C t0 a$ o 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。1 l" \! l3 t, J" _) X% F 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、: c; z1 Y& B, H: S 角膜、瞳孔（大小、对光放射）& p; F' u/ B: E$ r1 ] h( |" j 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦： 口、牙、咽、扁桃体： 23 体 格 检 查3 T# n9 D6 C; B7 X- C 颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、! w, @7 g5 i. _) r* m9 _ 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊8 o$ v: }9 p. v ~+ z0 V3 L 血管：脉搏、周围血管征。) F' _* |0 d4 y 腹部：视、触、叩、听诊。! a( e/ k& a4 ?, i8 I 脊柱四肢：+ ?/ ]- l6 e' f! j: D# t 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况： 24 实验室检查结果 . c0 B- A6 \; a& E2 R 三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查 25 摘 要 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。 其他医师通过摘要能了解基本的病情) f0 A- ^( w" \ 26 摘要的内容 患者的一般资料：姓名、性别、年龄* q1 R6 W1 e0 m8 e& u 主诉9 l. ^ u- Q- L) r' r" [; {4 h 主要的现病史、既往史、个人史、家族史% P7 V u0 @- O' x 体格检查：主要的阳性和阴性体征 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）3 m L' \. w z# t- y; q- Z o5 s7 A 初步诊断 " E0 l: e i( t5 j! q6 s 27 临床思维与诊断步骤; L) s! M# C5 C, J 28 诊 断 步 骤 . M+ W0 T! E8 `' s" o K, Y. t 1.调查研究，收集资料( e9 q/ m5 }2 ]2 e. W/ l. U 手段：问诊7 c; u! ?; m0 P+ k) E2 O6 I- R 体格检查6 s4 Y5 m$ L! E- W/ A, H. _ 特殊化验与检查 要求：真实性) e8 o: n2 o7 t6 Z+ Y! v) y; w 系统性% G$ v: G! y8 z) a- [ 完整性 29 诊 断 步 骤: G8 W1 |5 ?8 }8 @# O V 2. 归纳分析，形成印象 根据：病史询问7 ?8 E G9 |# E7 ~( H7 U! G 体格检查 化验、器械检查结果 归纳临床特点0 ~% I! ]. G& D k 治疗经过7 h/ P9 p1 A' s) V' e 结合：已学的理论知识# k; i. R: a5 a9 x; D2 g 已往的临床经验 初步诊断0 U# w; i. k7 r' c5 i% R% U7 I2 v 30 诊 断 步 骤 3.验证或修正诊断 进一步检查 最后确诊（注意检查的针对性） 诊断性治疗# M! y1 w4 g' T1 T. e1 I 31 临床思维方法 定义： 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法。 32 临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。 . J2 d1 z- D; r+ z/ S$ y+ u 科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。+ [. S- w: q8 K" \9 A' w 33 临床思维步骤1 }2 W& j5 o9 J4 M& V% R2 C 从解剖的观点，有何结构异常？- Z# a/ R" j% M: y& h9 k 从生理的观点，有何功能改变？3 v' B2 t# D# Z. a. D 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。0 b1 J9 I$ P1 `) l5 J. T 考虑几个可能致病的原因。# ]4 c# B z7 N4 \ 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1—2个特殊的假说。( N6 ~+ \ q/ L9 ^* i; m. x" A' u 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。9 a* b3 [4 v: d; s" T" ]/ G+ Q. s 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。 ! P8 |1 T# G* X* k# z5 f 34 临床诊断思维的基本原则 实事求是原则* S3 k1 n0 ?' M$ A/ | 简化思维程序原则 “一元化”原则; j; n& p. _& }: x8 | 用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则, i a( B7 E. s5 R" | 首先考虑可治性疾病的原则 首先考虑器质性疾病的原则; F6 I9 P" n. ~: | 35 临床误诊原因 病史资料不完整、准确( N) i* z1 w) X8 r- A- |* N! D 观察不细致 检验结果有误差 先入为主，主观臆断/ J# H- W) a; b. ?0 o5 D/ x8 S- p 医学知识不足，缺乏临床经验5 H6 ?5 s6 K( d( c0 y 症状、体征不明显 伪病 36 临床诊断的种类、内容与格式 一、临床诊断的种类： 直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断。 排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除。% S* J4 ?4 f% U! E7 w 鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别。 临床诊断的种类、内容与格式( o$ o8 Q0 {3 X/ g, W# q 二、临床诊断的内容与格式 病因诊断 （分型与分期）： 风湿性心脏病" K9 R* P5 _2 e) ]1 U! ?0 x 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级 （心衰Ⅱ级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫 合并症 8 n) J5 m' K: l, r 临床综合诊断 |
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