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本人年近不惑，少时为脱离农门，报考中专，实属误入医门，胸无大志，至今仍碌碌无为，近年来因独挑一诊所，每因技乏而惶惶不可终日，且不求进取，唯以无过而自保。所幸诊所位置颇佳，故目前仍可糊口。然此必不是长久之计。看样子要改变了。 尤其泡坛多日，所学甚多，坛中能人辈出，实属藏龙卧虎之地。尤可见我辈之中不因位卑而泯志者比比皆是。想来让我惭愧。争取来一把老夫聊发少年狂吧。呵呵呵！ 没见楼主精彩帖子上来，都忍不住被楼主的文采和治学的态度所折服，然后既是交流贴，也不能老是废话一堆。 由于所学不精，且后又不思进取，故仅啰嗦一个 就是病例二中 咳特灵 复方感冒灵 都还有扑尔敏 由于不太清楚上面两药的具体含量，不知道再加用扑尔敏是否有过量之嫌？ |
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复制链接非常感谢365老师的光临指导！
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365老师的赞誉有点过了，什么“才华横溢”、“纵横论坛”、“经验丰富”、“高流量门诊实录”、“状元之才、论坛之中的佼佼者”数语用在在下身上颇为不适，听起来甚至让我身上直起鸡皮疙瘩——个人水平有多深我自己是最清楚的，在下诊所每天的业务量比起论坛里的各位来可能是不值一提的。说出来大家不要笑我，我营业时间从早上8点到晚上9点，不说流感或其他传染病高峰的时候，一般每天输液人数平均在20—25人左右，看病开药人数平均在50—70人左右。说来惭愧，在下虽说是学中医的，但总体仍是以西药为主的，每天来找我吃中药的人并不多，大概日均销中药10付左右。 从近三天的观察来看，对在下的这个一帖式门诊日志，大家的态度还是有点不屑的，因为拙帖一直就在下沉，若不是在下坚持在写、在往上顶，早不知已沉到海底的什么角落里去了（但不管拙帖是否会有人关注，我都会尽量坚持把它写下去）。所以365老师认为“会有很多会员因你为荣，把你作为‘指导老师’或许会把你的用药应用到临床中去，形成‘按葫芦画瓢’的做法，是否合理，不会辩证引用你的中药汤剂下药，会不会存在‘错诊’用药而发生不良反应等”是不是有点多虑了？毕竟群众的眼睛是雪亮的，论坛里的各位又不是初学儿，大家对每个问题都会有自己的判断力，谁会如此照搬照抄应用别人的方子或经验呢？又，在下何许人也，怎敢以什么“指导老师”的身份在这里胡言乱语？365老师可能误会在下发此帖的初衷了，我的本意是来寻求大家的指导的、特别是像365老师这样的指导的，安宁曾不止一次对我提及要多向你学习、多看看你的帖子，说你的帖子都有追踪记录、含金量高，所以我最近也一直在学习，从你的帖子中我也确实学到了不少东西，所以你才是让在下神往的老师，上述赞誉放在你身上才是再合适不过的。 我一直最苦恼的就是关于疗效追踪的问题，因为我每天处理的都是一些感冒咳嗽头痛发热腹泻之类的小毛病，这类毛病说实话用药与不用药有何区别呢，病人就是不吃药，抗一抗也就过去了，我以前也曾试图记录过病人的联系电话，但多数病人对此很反感：“给我开点药得了，记什么电话呀，来你这里治个感冒也这么麻烦！”有些病人是吃一次药就好了，有少数病人没好就又来复诊了，更有些病人是吃药无效就转去别处就诊了，所以疗效追踪比较困难，但我以后会就患者病情发展、诊疗经过等信息反馈方面做出努力，非常感谢365老师的提醒，同时也希望能就这方面给在下传授一些你的经验。 5月7日例三的那个小儿这几天一直在我这里治疗，地米只用了一天，昨天尿路刺激症状消失后就给停掉了。第一天初诊时已向家长陈述了其中的利害和注意事项，嘱最少要用药7—10天，然后改为口服再用药一周以巩固疗效、防止复发。 例六患儿今天复诊，痰气较前已大为减轻，我把西药停了，中药照原方又开了两剂以巩固疗效，并嘱服完后就是痰气完全消失也不要认为病已好了，因为孩子的病根在于脾虚生痰，此痰湿体质即脾虚的本质若不纠正的话，以后稍一感寒他还会再发，当再服一段时间的香砂六君、参苓白术之类的健脾方剂以图其本。365老师对这个病例所做的批示最令在下神往，字里行间充满了对此类病儿的游刃有余。你所说的钙剂是口服还是雾化？在下一直都想买个雾化器，但不知哪种牌子用着较好，所以一直没敢买，老师用的是哪种牌子的呢？价位多少、用起来效果如何？ 21楼朋友的提问也非常到位，在用了咳特灵（每片含扑尔敏0.7mg）和复方感冒灵（每片含扑尔敏0.67mg）后又加了半片扑尔敏主要是考虑该患儿还有躯干部散发的红色瘙痒性皮疹，怕但凭咳特灵和复方感冒灵中所含的扑尔敏量不够也。若二药都按每片含扑尔敏0.7mg来计算的话，各两片就是2.8mg，我记得以前扑尔敏的说明书上在用法用量上明确记载6岁以上及成人都是一次一片、一日三次的（现在的说明书好像是看不到了），所以就斗胆又加了半片（2mg）。 2009年5月9日 方、男、6岁。主诉：咳嗽、咯痰一周。患儿一周前因受凉后出现发热、鼻塞流涕，伴咳嗽，经治疗发热和鼻部症状“缓解”但仍咳嗽，并逐渐有痰、痰为白色，近两天咳嗽转剧，痰色略黄、量亦不多，仍有黄涕，在别处输“头孢”两天无效，故来我处。发病来无气促、发绀及吐泻。听诊双肺呼吸音略粗，未闻及罗音，余（—）。舌苔薄黄。西医考虑急性支气管炎，中医考虑风热犯肺（可用桑菊饮加黄芩、二花）。 处方：（—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0 分两次入壶 生理盐水 100ml 炎琥宁针 160mg 氨溴索水 100ml 5%葡萄糖水 200ml 阿奇霉素针 0.25 静脉滴注、日一次。 口服药：盐酸溴己新片 8mg tid 扑尔敏片 2mg tid 橘红颗粒 1/2代 tid 个人思考：关于头孢类与大环内酯类联用的问题一直以来都有争议，因为所有药理书上都说两类药联用会产生拮抗，但新观点又不属于配伍禁忌，有《抗菌药物临床应用指导原则》社区获得性肺炎的经验治疗可供参考，目前大多数学者的观点是可以联用，而且联用的疗效是确切的，但是二者的拮抗作用也是存在的，现在主张扬长避短法用药，如先用杀菌剂（青霉素和头孢菌素类均为杀菌剂），两小时后再用抑菌剂（大环内酯类、磺胺类），可以起到保证疗效又避免拮抗作用（此即所谓的时间差疗法）。所以我就用了这种方法，但不知是否合理，特发出来请教大家。 |
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楼主的帖子每每让人折服！
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来了发现楼主更新的门诊日志，打心眼里佩服楼主的执着态度，楼主的有始有终。 本来作为后进者，临证经验匮乏的我在论坛也没有资格去班门弄斧、评头论足。但是楼主的虔诚让我折服！有时候不知不觉就“爱”上了。 跟楼主的门诊量比起来显得我微不足道，只能说能勉强养家糊口，也算是时代给了我生存的机会----还没有被抛弃。 扯远了，以学习的目光谈谈楼主更新的病例---- 楼主处理的很周全，用药也很高效！不过像这样别的地方没有看好的患者就应该这么“超常规”。 以前包括现在都有楼主这种“恨病人不快好的”的心理。用起药来“下手很狠”，没有办法，为了生存！ 好像没有看到楼主皮试阴性的提示我想您可能一切都做到了只是忘记写而已 |
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感谢楼主的辛勤劳动，勇于把自己的经验和体会发到论坛供大家学习参考，这种精神是值得我们每一个会员学习的，如果我们每一个会员都能做到这点，那我们论坛就要“爆”了。楼主的用户名就表明自己是个一心一意钻研医术的人，张仲景被誉为“医圣”，所以说楼主确实志向远大，这一点就值得我们学习，有句话叫“不想当元帅的士兵不是好兵”，我也可以引申说”不想当医圣的医生不是好医生”。希望楼主再接再厉！以上说些与专业帖子无关的话，但不是题外话。 下面也谈谈专业贴的一点内容，西医方面365日夜已经说得很详细很透彻了，其实人都是不是万能的，搞中医的对西医就不太重视，所以我自己对西医就是弱项，中医方面也只是懂得一鳞半爪，所以谈到的也是很片面的东西，不一定正确。 17楼的那个血管神经性头痛的病，应该如怀疑会员所说的风寒，同时伴阳虚，所以正治应该是用川芎茶调散，而不是菊花茶调散，菊花是散风热的，再者细辛只要辩证得当用10是没问题的，只是细辛常规用法为了减轻毒副作用，都是先煎而不是后下。 水平有限，只能谈这些，有不当住处大家探讨，论坛就应该百家争鸣，在争论中学习、在争论中受益，这就是论坛所起到的最好作用。 [ 本帖最后由 红牛 于 2009-5-10 11:44 编辑 ] |
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再次感谢大家的光临指导！特别要感谢红牛超版的指导！但红牛超版的赞誉在下可不敢当，我用“仲景传人”四字作为自己的网名，是想借以表达自己对仲景的一种向往而已，哪有什么远大志向呀。因为在下与红牛超版一样是学中医的，所以对仲景就有一种特殊的个人情结，在注册时不知不觉就想到这四个字了。 有时想想真不知道这么做是对还是不对，也不知道自己还能坚持多久，毕竟把自己的东西发出来让大家评头论足是一件有点痛苦的事，更何况自己的用药中还存在着许多瑕疵，这样原封不动地发出来就相当于把自己的罪行暴露在了光天化日之下，但我还是想继续把这件事做下去，不管这样做是否有意义，但对自己总算也是一种交待，毕竟事无不可对人言嘛。 在做这件事的时候，有时不免会产生一些灰心丧气的念头，每当动力不足时我就这样劝自己，不管大家做何评价，就走自己的路、让别人说去吧，当某一天再回头看自己走过的路时，可能会发觉这样做是对的。 昨天治疗的那个方姓6岁小儿，今天就诊时咳嗽咯痰较前已有所改善，所以效不更方，就按昨天的那张处方继续用药了。昨天的方量有点偏大、药物配伍也确实有许多值得商榷之处，典型的大包围、大杂烩处方，按怀疑朋友说的就是“超常规”、“下手狠”、“恨不得病人立马就好”的做法，这都又是“盲目求效”的心理在作祟，但正如怀疑所说，“没有办法，为了生存！”在应对有些转了一圈疗效不理想的患者时，再走大家的老路同样也是走不通的，只好另辟蹊径。 盲目追求疗效的做法是不可取的，但不追求疗效就不能成为一个可以让周围群众认可的医生，那样的话久之必将会被周围群众淘汰。所以虽然药到病除只能是极少数高明医生才能做到的事，但仍然是我辈穷其一生都在追求的理想化境界。 2009年5月10日 李、女、75岁。主诉：头蒙头晕一周余。患者于一周前无明显诱因出现头蒙（前额及头顶不适感）、头晕（仅为眼前晃荡，不影响走路，无天旋地转感），伴轻微恶心、食欲不振，发病来休息一直不是很好，但无心悸等心脏症状。一周来一直治疗（具体不详）但效果不佳。刻诊：T：36.3度，P：70次/分，R：20次/分，BP：130/75mmHg。舌苔白微腻，脉弦微滑。听诊心肺（—），腹软无压痛及反跳痛，余无特殊发现。 诊断：西医考虑脑动脉硬化、脑动脉供血不足，治当扩张血管、改善脑部血液供应；中医根据四诊资料辨为脾失健运、内生痰湿、上蒙清窍，治当健脾化痰祛湿、和胃降逆熄风，方用半夏白术天麻汤加蔓荆子、夜交藤、龙骨、牡蛎。 处方：倍他司汀氯化钠水 500ml 丁咯地尔针 200mg 生理盐水 250ml 川芎嗪针 200mg 静脉滴注、日一次，连用七天。 口服西药：晕痛定胶囊 3粒 tid 盐酸氟桂利嗪胶囊 10mg 睡前口服 中药：清半夏10克 炒白术15克 明天麻15克 陈皮10克 云茯苓15克 炙甘草6克 蔓荆子10克 夜交藤15克 生龙骨20克 生牡蛎20克，生姜三片、大枣四枚为引，两剂。水煎服、日一剂。 |
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对不起，发错了，在下正在学习上传附件，还行，总算成功了。 [ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-11 18:01 编辑 ] |
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2009年5月11日 一、王、女、8岁。 先给大家汇报一下治疗经过吧： 5月4日患儿以“恶寒发热（T：39.4度）、右颏下淋巴结肿痛”为主诉来诊，伴鼻塞流清涕，但无咳嗽、吐泻等伴随症状，右颏下淋巴结如花生米大小，有显著触痛。当时按上感给予处理，口服退热药后输液，处方如下： （—）头孢哌酮舒巴坦针 2.0 分两次入壶 生理盐水 200ml 炎琥宁针 160mg 5%葡萄糖水 200ml 利巴韦林针 0.3 维生素C针 2.0 静脉滴注、日一次，当时嘱用药三到五天。 当天第二瓶水输完，热已降至37.2度，又给其开吲哚美辛片 25mg tid，西咪替丁片（规格为02）3/4片 tid，连用两天以巩固疗效，防止再次发热。在以后的几天里，患儿一直没再发热，且右颏下淋巴结的肿痛亦已消失，家长亦较配合治疗。效不更方，所以又按上述处方一直输到5月8日，以为治愈，遂嘱患儿家长停止输液。 意外的是，停药后仅仅隔了一天，5月10日患儿体温又骤升至39.5度，伴轻微咽痛，口不渴。家长甚为惶恐，急来询问原因，乃嘱其去医院检查一下，化验结果：白细胞计数偏高，心肌酶谱各项指标亦偏高，具体请看在下上传的附件。 刻诊：T：39.5度，R：24次/分，P：105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及哮鸣音及各种罗音。右颏下淋巴结肿大（如枣核大小）且稍有触痛，咽红充血，扁桃体不大，口腔未见粘膜斑及溃疡。舌淡红苔薄白略黄，脉浮数。 西医诊断：1、上呼吸道感染（白细胞计数增高示细菌感染）；2、心肌受损（心肌酶各项指标均高）。处理措施主要是抗感染和营养心肌。 中医诊断：感冒，初为外感风寒、渐郁而化热（初起有寒热伴鼻塞清涕，后苔薄黄脉浮数）。法当清热解肌、辛凉透表，可用柴葛解肌、银翘散之法加减。 处方：恬倩 8ml po st！ （—）头孢地嗪钠 1.0分 两次入壶 5%葡萄糖水 200ml 利巴韦林针 0.3 维生素C针 2.0 5%葡萄糖水 200ml 门冬氨酸钾镁针 10ml 三磷酸腺苷针 20mg 静脉滴注、日一次，嘱要连续用药七到十天。 中药处方：柴胡20克 葛根20克 黄芩6克 羌活10克 白芷10克 白芍10克 金银花10克 连翘10克 桔梗10克 牛蒡子10克 生甘草6克，生姜三片为引，一剂，水煎服。 今日来诊，查T：37.3度，然症状及体征未见有向其他方向发展的趋势。家长询问低热之因，告曰此乃心肌受损患儿的正常现象，其低热甚或高热大概还要持续三到五天的时间，这很正常，不必为此惊慌失措，一定程度的发热有利于孩子的生长发育，有利于人体的正气对抗外来入侵的细菌和病毒，所以在孩子低热超过五天以上时不要再给她用退热药了，退热药对白细胞的影响还是蛮大的，但其他治疗药物还要继续应用，注意观察、勤测体温、多喝水就可以了，有其他情况时要随时就诊。所幸患儿家长虽说是初次来我这儿看病，但对我还是比较信任的（这一点从让他带孩子到医院检查后又回到我处诊治就可以看得出来，这也是让我深受感动的地方，因为据以往经验，推到医院检查的患者十个中只有三到四个才会回来让我继续为之诊治），所以也很配合我的治疗。 今天输液用药及中药都照昨天处方执行，以观后效。 二、张、男、3岁半。 同样也先给大家汇报一下治疗经过： 5月7日患儿以发热（38度）为主诉来诊。当时轻微鼻塞流涕，查咽红充血，考虑上呼吸道感染，家长在家已给患儿喝了5ml的美林，此来要求输液，用药如下： （—）头孢哌酮舒巴坦针 1.0 入壶 生理盐水 100ml 炎琥宁针 160mg 5%葡萄糖水 200ml 利巴韦林针 0.2 维生素C针 1.0 静脉滴注、日一次，嘱用药三到五天。 当天热退，后5月8日和9日两天亦未再出现发热，家长以为已愈，又心疼孩子发病来吃不进东西、本亦有意给其增加点营养，加上拗不过孩子的哭求，遂于5月9日晚上给孩子食用鸡腿一支、汉堡包一个、梨一只。这么一来孩子是不哭了，营养是也给补充了，所幸的是当晚平安无事。但第二天麻烦就出来了，5月10日上午小家伙一来看不去就不太精神，家长说在家已呕吐一次。在输液过程中（用药同昨）患儿大哭腹痛、一痛即吐（呕吐物为咔啡色胃内容物），吐后稍定，旋即复作，孩子痛苦不堪、家长心疼不已，家长怀疑是不是药物引起的反应，对之曰若是药物反应，昨前两天早该如此了，何会今天才出现？乃问及其饮食，家长才吱吱唔唔地坦白交待了昨晚所食之物。事已至此，也不好多说什么，对症吧，用654-2针（规格为5mg）1/3支入壶，在上述药物的基础上又加一瓶： 5%葡萄糖水 200ml 西咪替丁针 0.2 维生素B6针 0.1 10%氯化钾针 3ml 静脉滴注。 第三瓶输完，患儿诸症消失。又给其开了几种对症的口服药： 吗丁啉片 1片 sig：1/2片 tid po 饭前半小时 四磨汤口服液 2支 sig：1支 tid po 饭前 中药开了一付保和丸：焦三仙各15克 陈皮6克 半夏6克 连翘6克 白芍10克 炙甘草6克，生姜三片为引，一剂、水煎服。 晚上6点患儿又来，说吐是不吐了、腹痛也好了，就是体温又升至38.5度了！家长一脸的惶恐，连问用不用到医院检查，告曰不用，孩子上感以后一般都会出现反复发热的现象，不必惊慌，况且没给孩子忌口，按中医而言这叫“食复”，对症处理一下即可，让其回去再喝5ml美林，其他药物照吃，注意观察、勤测体温、多饮水，有其他情况时要随时就诊。 今天来诊，发热、吐泻腹痛均减，人们都说“好马不卧、好娃不坐”，的确如此，小家伙又恢复了往日的活泼，家长的脸色亦“多云转晴”了，我也松了一口气。干个体不容易呀，我们的喜怒哀乐是建立在患者病情的加重或好转的基础之上的，病情好转了我们跟着患者乐，病情加重了我们比患者更着急！正所谓“先患者之忧而忧、后患者之乐而乐”啊，这就是个体医生的心声写照。 今日查体：T：37度，P：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音，双肺呼吸音略粗。腹软无抵抗及压痛，叩诊略呈鼓音。余（—）。发病来一直无咳嗽及口渴，现亦无鼻部症状。咽红、扁桃体1度肿大，口腔未见粘膜斑及溃疡。舌淡红苔薄白略腻，脉略显浮数。 看来病情并未出现向其他方面发展的迹象，仍是一个上感的症状而已。中医要考虑外感风寒夹积了。治当疏风解表兼以消食导滞，可用荆防败毒散合保和丸加减。 输液用药不变，仍照昨天处方执行。 这两个小儿带给我的思考： 4月22日，在下曾发了一篇名为“‘上感患儿反复发热’之我见”的帖子，幸得扎西理事垂青加精，二十天来点击率突破1600大关，此类患儿在临床上是每天都要遇到的，所以大家对此类患儿处理问题的关注热情由此可见一斑。在此我要对大家表示感谢，非常感谢大家对拙帖的观注和回帖！ 通过这些天来对大家留言的观察，我认识到那篇帖子中自己的一些观点是有点不妥的，今晚以在下今天发的这两个发热患儿为契机，另辟一帖，把这两个帖子合并起来，谈谈自己在大家指导下对此问题的进一步认识和治疗小儿发热时的一些个人体会，以供大家指导。 在处理上感患儿的反复发热时，个人认为扎西理事所倡的“话疗”是非常重要的。高调一定要对患儿家长唱一唱，该交待给他的话（包括病情的诊断、治疗、用药、预后和转归等各方面的情况）不要吝啬、一定要反复给他说清楚，这对解除家长的顾虑和疑惑、增加其信任度、防止病人流失有重要意义。具体而言，因为我们诊所大多都没有必要的检查设备，在对发热患儿诊断不清的情况下有几句话个人认为是必须要对家长交待的： 第一句话：发热只是一个临床症状，许多疾病都可以引起发热，其中很大一部分发热与上感有关，初步印象你这个小孩就是个上呼吸道感染引起的发热。因为家长来时一般都要问及孩子为什么会引起发热的问题，吱吱唔唔答不上来或说得不照版的话是难以取得家长信任的，这样说也提醒我们在临床中不要只是看到发热这个表面现象，而要善于透过这个表面现象去探寻引起发热的本质，这一点并非一定要有化验或检查设备才能做到，比如详细地查体（具体查体时要反注意力集中在口腔、咽喉、心肺等部位）等； 第二句话：你孩子发热几天了？即要弄清楚他发热的起始时间，这对判断其病情有至关重要的作用，一般而言，三天以内的发热上感多见，三到五天这段时间是许多传染性疾病露出狐狸尾巴的时候，一定不要放过每一个细节，五天以上的发热就不要盲目下结论了，让其到医院去检查一下就成为必须了； 第三句话：上感发热是要持续或反复发作三到五天的。要告诉他本次发热用点药热退了，但在未来几天里他可能还会有反复，这是其疾病本身就有的症状和特点，这样一说可避免日后患儿再次发热时，家长会因此而产生恐惶情绪并由此对你的技术产生怀疑； 第四句话：上感多为病毒感染，所有病毒感染性疾病目前在世界上都缺乏特效药物和疗法，只能对症进行处理。这样说明情况后，在患儿再出现发热或其他情况时我们就有回旋余地了； 第五句话：正常一个无任何并发症的上感也需要七天左右的时间才能痊愈。告诉他任何人为措施都不能干预上感的这种病程，我们医生和家长要做的只能是给患儿一些对症处理措施，让他主观上感觉舒服一点罢了，进而帮助孩子平安渡过上感的整个病程； 第六句话：很多呼吸道传染性疾病的初期症状与上感是相似的。告诉他在呼吸道传染病发病之初是难以发现疾病本质的，随着病情的发展它才会逐渐露出马脚； 第七句话：治疗期间若有发热或其他情况的发生，请随时就诊加以解决。 以上所述纯属个人观点，水平所限、目光短浅之处在所难免，请大家给予指正。也希望大家能积极跟帖发言，补充一些其他未尽事宜，以使我们临床上遇到此类上感反复发热患儿时能有所遵循，谢谢大家！ |
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非常感谢31楼的这位朋友能光临予以指导并参加讨论！朋友的意见我会认真参考。但称我老师是万万不敢当的，在下与你一样，也属末学后进，有何资格去枉称别人的老师呢？ 关于头孢哌酮舒巴坦入壶用法的问题，这是我们当地的一种习惯用法，可能是不合乎规范的，说了大家也不要盲目学习应用之。就是用一支哌舒稀释后不往盐水里面加，直接插上输液管静滴。 2009年5月12日 一、高、女、75岁。主诉：头晕、视物旋转伴恶心呕吐一小时。 患者一小时前无明显诱因出现头晕、视物旋转，伴恶心呕吐，不敢睁眼，急由人搀扶前来我处。 查体：BP：125/70mmHg,P：80次/分，R20次/分，T：36.3度。心肺听诊未见异常，腹软平坦无压痛，否认饮食不洁史。 平素睡眠质量极差，夜间常因小腿痉挛而影响休息，白天经常头蒙头痛、耳鸣，听力减退。舌苔薄白，脉缓。 诊断：西医考虑美尼尔氏综合征。中医认为本病风火痰瘀为标、虚为本，具体而言为脾肾亏虚、风火痰上扰。治当熄风清火、豁痰补虚，可用余国俊先生柴陈泽泻汤。 处方：地西泮针 1/2支 im st！ 倍他司汀氯化钠水 500ml 丁咯地尔针 200mg 5%葡萄糖水 250ml 利多卡因针 100mg 维生素C针 3.0 静脉滴注、日一次，连用七天。 针打上、液体扎上二十分钟左右，患者沉沉入睡，一直到第二瓶输到一半时方才醒来，问及感觉如何，答曰比来时好多了，眼已经敢睁开了，恶心症状已消失。等到输完，患者已能独自下床，步行回家。其实对所有的眩晕病，不管你采用什么办法，只要能让他睡上一睡，一觉醒来他自己感觉就会好很多（个人认识）。 中药处方：柴胡10克 黄芩6克 半夏10克 党参15克 甘草6克 陈皮10克 茯苓15克 白术15克 泽泻15克 天麻10克（轧细吞服） 钩藤15克（后下） 菊花10克，生姜三片、大枣四枚为引，两剂，水煎服、日一剂。 二、王、男、30岁。主诉：转移性右下腹疼痛十小时。 患者今早六点（距就诊十小时前）无明显诱因出现上腹部疼痛，伴干呕、厌食。因其素有“胃溃疡”病史，自以为是旧病复发，乃自服“治溃疡药物”（具体不详），但症状不缓解。八点左右，自觉疼痛部位开始下移到脐部，到十点左右已转移至右下腹，且疼痛进行性加重，以至于不能走路，正行走间需蹲下才能缓解，痛得全身冒汗，急找附近诊所就诊，医生为开两天量“止痛药”（具体不详）嘱服，当时立服，约一小时后疼痛稍缓。至下午三点，疼痛突然加剧，急又吃一次“止痛药”，仍不能缓解，遂急来我处。 查体：T：38.7度，BP：110/70mmHg，P:90次/分，R：22次/分。痛苦面容，身体蜷缩斜卧于床，以手护右下腹。腹部触诊：腹软平坦有轻微抵抗，右下腹压痛反跳痛明显。心肺（—）。否认饮食不节史。小便色黄，大便正常，苔薄黄、脉数略滑。 经询问，患者两年前有右侧下段输尿管结石病史，经体外碎石已愈。既往体健，无药物过敏史。 对患者讲了我的怀疑诊断：1、急性阑尾炎；2、右侧输尿管下段结石？建议为进一步明确诊断，应先上医院检查一下再做定夺。半小时后，检查结果出来了： 1、尿常规：各项指标均在正常范围； 2、血常规：白细胞23.9*10（9）/L，中性粒细胞81.6%，其余各项均正常； 3、B超：双肾输尿管未见异常回声。 诊断：急性阑尾炎。中医考虑肠痈初起、湿热瘀滞，治当泻热破瘀、散结消肿，方用经典的大黄牡丹汤加减，也可径用阑尾清解汤。 处理意见： 1、暂行保守治疗，应用足量有效的抗生素； 2、若保守无效，考虑手术。 处方：生理盐水 250ml （—）氨苄西林钠针 6.0 5%葡萄糖水 250ml 庆大霉素针 24万u 维生素C针 3.0 甲硝唑水 250ml 静脉滴注、每日一次，若有效，则用至症状完全消失后，再用三到五天以巩固疗效。 中药：大黄15克 丹皮10克 桃仁10克 冬瓜仁30克 芒硝10克（烊化） 金银花30克 蒲公英30克 川楝子10克 生甘草10克，一剂，水煎服。 |
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感谢分享“仲景传人”老师又添新病例啦！慷慨的话不多说啦，说一下自己的观点： 病例一 一开始就要挑毛病啦！请不要介意，一个病例的主诉按理来说就是“症状+时间”这个是非常重要的，这提示发病的主观病情变化于持续时间的长短，是初次发病还是初次就诊就一目了然啦！ 对于这个病例反复看啦几遍，总感觉有些“重”不能以单纯的“上感”解释清楚，不用说诊断不明，在治疗上只能对症啦。在下不才大胆有两种猜测：（1） 患儿“恶寒伴发热”体温39.4度，右颏下淋巴结肿痛。“恶寒”是不是西医的“寒战”呢？而又伴有淋巴结肿痛，如果“寒战”的话，可谓算是“化脓性疾病”这时“淋巴结肿痛”则变为“主症”因化脓感染引起“高热”体温骤升后血管扩张（包括鼻粘膜血管扩张，流鼻涕因此所致）。（2）一般的感冒对人体的影响大多数影响呼吸系统，前三天会出现鼻涕、鼻塞和喉咙痛，后三天陆续咳嗽（干咳较多些）甚至伴有发烧症状（多为低热很少体温超过39度的）一般一周后便可痊愈。而回头纵观这个患儿经过抗病毒和抗生素治疗5天后，有所改善，停药2天后，体温再次骤升至39度以上，并且出现咽红咽痛，淋巴结再次肿痛，心率偏快（也不排除体温升高所致）脉浮数，白细胞高于正常（继发感染）和心肌酶异常（心肌受累），此时“流感”就不能不考虑啦（要详细了解身边的患儿发病情况及类似接触史，必要时及时上报）。 在一个就是用药的问题：1 头孢哌酮舒巴坦钠0.2分两次入壶，是否皮试过先不谈，此药虽然可以静脉推注，在静脉点滴时用生理盐水稀释50—100/g 缓慢静点，至于静脉推注稀释浓度同上，时间也要至少3分钟以上，如此看来，头孢哌酮舒巴坦钠0.1入壶的浓度显然太大啦。2 在没有明确病毒感染的情况下，个人认为不用“炎琥宁和病毒唑”联合应用吧，至于病毒唑的用量0.1溶于100ml的生理盐水中静点，儿童应每公斤10mg计算，此患儿0.1g已经足够。炎琥宁的剂量是否偏大，平时用得较少，还在学习中。至于西咪替丁在本病中的应用，是用来对抗吲哚美辛的副作用，还是抗病毒的？而西咪替丁有椎体外系反应，儿童应慎用。吲哚美辛的使用在此向“31楼”的朋友学习。 病例二 上感后辛辣油腻可算是“大忌”啦，在基层“话疗”也是必不可少的，也是“拉拢”病号的一个好方法，不过患儿腹痛后应用654-2引起发热是有可能的，至于你的“一贯用药”剂量偏大在这里就不说啦，理由同病例一。 萝莉啰唆的，可能很多话有点“直”请不要介意，感觉能接受的就随便看看，不对的还望指正，毕竟我们都是基层医生，要学习的还很多，如果“安宁”老师还在，会给你真正 准确 到位指导的。好啦！就这样吧，最后还是很感谢“仲景传人”这么辛苦给常见的“上感”做中西医诊治精彩辨证，论坛需要这样的人，需要你的“持之以恒”扎根论坛，学习啦！ |
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虽然在下的这个帖子关注者比较少，但我每天都是怀着感恩的心情来仔细阅读各位朋友的回帖的，没什么好说的，只有感动，在此再次感谢大家的光临和指导。 尤其要提一提的是365老师，每天都在凌晨给在下的帖子进行指导，面对这份无私的奉献、这份真诚的相助，除了感动还是感动，我知道说谢谢是多余的，但除了谢谢这两个字我实在想不出别的什么可以表达我此时此刻的心情！以前我曾有过这样的疑惑，一个刚出道、行医才两年多的人从哪里学来了这么多的医学知识？一个去年9月12日才在论坛注册的普通会员，如何在短短八个月的时间里为自己挣得了182分的高分、且一跃而成为本论坛精华版块——内科版的版主？但随着对你的逐渐认识和了解，随着我们交流的不断加深，我才发现自己的疑惑其实是很愚蠢的，一块真正的金子不论放在哪里都是会发光的！你的水平是有目共睹的，你的能力是经过了实践的考验的！这一切都不容我不信！不容我不为之深深折服！从365老师身上我看到了“后生可畏”四个字的真正含义，你太厉害了！ 我是学中医出身，对西医知识的掌握甚为有限，但在临床上每天又是西药用得多、中药用得少，故用起药来一塌糊涂的现象是不可避免的，认识到了这一点，我觉得有必要对自己的用药进行认真的思考和改良，这就是我写这个一帖式门诊日志的初衷，所以我的出发点还是比较自私的，完全是为了一己之私才这么做的，就像安宁所说的，我这么做只是在索取别人的经验，一个只知索取不知付出的人如何值得大家如此的抬举呢？所以看到一些才进入论坛的朋友称我什么老师，其实是令我感到无地自容的。所以365老师的“感谢分享”、“为论坛弯腰到半夜，论坛需要这种精神，需要你的支持”等等评语常令我感到无比的惭愧！ 进论坛两个多月了，说实在的，我觉得自己还是从这里学了不少东西的，既然论坛让我得到了好处，就应该有所付出才算对得起自己的良心，我自己也早就暗下决心想为论坛做点什么，所以才想到去申请版主一职，但申请提交上去以后的这几天里，我又后悔了——以我如此低劣的能力和水平，又能给论坛做点什么呢？ 2009年5月13日 刘、男、3岁。主诉：反复发热、咳嗽六天，躯干部皮疹一天。 患儿六天前“受凉”后开始发热，在附近诊所经用“退热栓”纳肛而愈。第二天又发热，按“感冒”经“打针吃药”（具体不详）缓解。但第三天仍然发热，并开始出现刺激性干咳、逐渐性加重，乃换了一家诊所就诊，按上感、支气管炎予以“打针吃药”（具体不详），又搞了两天，药一用热就退、一停热就起，似乎是在跟医生玩捉迷藏，光是发热咳嗽还好说，昨天开始小孩身上又出现了一些红色皮疹，搞得家长忧心忡忡，质问医生是不是你给孩子弄过敏了？医生也有点黔驴技穷了，说要不去医院检查一下吧，患者家长遂带上孩子来我处就诊。 刻诊：T：38度，R：26次/分，P：95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗糙，未闻及哮鸣音及罗音。患儿精神萎靡不振，偶而烦躁不安，发病来无鼻塞流涕及吐泻等症状，食欲一直较差。耳后、头面、颈部及躯干部位散发红色斑丘疹，无瘙痒感。咽红充血，扁桃体不大，口腔粘膜光滑，未见粘膜斑，舌苔薄黄，舌苔分布不均匀（地图舌），脉浮数。 经询问，患儿已注射过麻疹疫苗。十天前身上亦曾散发类似皮疹，所异者那次痒这次不痒而已，经抗过敏处理已经痊愈。 诊断：麻疹出疹期，中医认为风热疫毒之邪郁于肺胃也。 看来这孩子的家长对医学知识还是懂一点的（我想主要还是因为我县去年到今年的麻疹患儿太多了，见得多了自然就有经验了），当我说出诊断的时候，家长当时就表示了怀疑态度： 1、家长很诧异地说小孩打过麻疹疫苗了呀，我告诉他虽然患儿已接种过麻疹疫苗，但我县去年年底至现在为止发现的麻疹患儿太多了，其中有很多小孩都是已接种过麻疹疫苗的，所以不能以为只要接种过疫苗就万无一失了； 2、接着家长又说麻疹不是要发烧、咳嗽、眼泪汪汪的吗，小孩又没见眼泪汪汪呀，我告诉他病人是不会对着书本来发病的，虽然此儿眼部症状不明显，口腔内亦未发现有麻疹粘膜斑，但仍不能据此就否认此病的可能性，况且具有确诊意义的粘膜斑只是在发热的第二到第三天很短暂地出现一下，若觉察不到的话很快就会随着病情的发展消失了，孩子至今为止发热已经六天了，粘膜斑即使有也早已消失得无影无踪了； 3、最后家长又问道，麻疹不是烧三天、出三天、退三天的吗，小孩却是烧四天才开始出的呀，我又向他重复了一遍病人不会对着书本去害病的现实，麻疹的共性是这样，但并不能否认有个别与此不同的情况发生。年内我还曾治过一例反复发热咳嗽十二天才出现皮疹的8岁麻疹患儿，只所以他的病情没有按常规来进行发展和变化，很大程度都与医生给他反复用了退热药有关。 话说了这么多，但直到最后家长还是对我说的话表示怀疑，不信医者不可治，我说既然如此，你把孩子领医院看看吧。半个小时以后，家长又领着患儿回来了，说：“对不起先生，不是我不相信你，而是多看个地方确诊一下对孩子也比较负责，到医院看了，医生说的跟你一样，既然是你先看出来的，就还让你治吧。”说实话，他走的那一刻我是很恼火的，但经其这么一道歉，也就释然了，毕竟可怜天下父母心呀。 西医处理：1、抗病毒；2、抗感染；3、支持对症。 中医意见：麻为阳毒，以透为顺、以清为要，古有“麻宜发表透为先、形出毒解便无忧”、“麻不厌透”、“麻喜清凉”之训，出疹期宜清热解毒、透疹达邪，方用清解透表汤加减。 处方：生理盐水 100ml 皮试（—）头孢哌酮舒巴坦针 1.0 生理盐水 100ml 炎琥宁针 160mg 5%葡萄糖水 200ml 西咪替丁针 0.2 维生素C针 1.0 静脉滴注、日一次，连用七天。 口服西药：扑尔敏片 2mg tid 盐酸溴己新片 8mg tid 中药：柴胡12克 黄芩6克 葛根30克 金银花10克 连翘10克 薄荷6克 牛蒡子6克 杏仁6克 桔梗10克 荆芥6克 蝉衣6克 生甘草6克，一剂，水煎服。 |
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