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恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热1月余。

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likun1983 发表于 2009-6-16 18:52:50 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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【一般情况】:李某、男、3岁。
【代主诉】:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热1月余。
【现病史】:一月前因进食大量西红柿(约三个)及虾条约3小时后出现哭闹,喜俯卧位,继而出现恶心、呕吐胃内容物(中午进食的米饭、酸臭味),约4小时后出现腹泻,为黄色稀水样便,约6次,量大,未见明显的粘液、脓血等。当时就诊于县医院,检验血尿粪常规未见明显异常,给与补液、抗感染、保护胃肠粘膜等治疗,腹泻好转(约2次/天。量中等),三天后出院,轻微腹泻持续6天,就诊多家诊所治疗效果不佳(具体治疗不详),后立即就诊于市医院,给与口服补液盐、阿莫西林、乳酸菌素等治疗未见明显好转,半月前出现腹泻加重,出现偶尔粘液便,再次多家就医不果,今为进一步治疗来诊。发病来饮食亢进、饮水增加、小便正常,体重未见明显增加及减低。
【体格检查】:T37.2,查体不配合,余平稳,精神尚可,心肺未见明显异常,腹部检查不配合,剑突下、右下腹据按,叩呈鼓音,肠鸣音亢进,约12次/分。与未见明显异常。
就诊后检验:血尿常规未见明显异常,粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+),白细胞少许。
讨论:
1.诊断思路?
2.诊断、依据?
3.治疗原则?[jh]    [/jh]

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:18 编辑 ]

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仲景传人 发表于 2009-6-16 18:57:25 | 只看该作者
先高亮一下,待大家讨论后再统一评分吧。热烈欢迎大家参与讨论,加分从优!回复后都请设置一下积分高于50或100以上才可浏览,待楼主解密后再由在下统一解密评分。
先占个位置,晚上关门再来详答吧。
一、病例特点:
1、3岁小儿恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热(37.2度)一月余;
2、诱因:一月前饮食不节后出现呕恶腹泻(黄色稀水样便),经治好转;
3、半月前腹泻加重,偶而粘液便,发病来饮食亢进、饮水增加;
4、剑突及右下腹拒按、叩诊鼓音,肠鸣音亢进;
5、大便常规可见少量粘液状物,隐血试验(+)、白细胞少许。
二、个人思路:
患儿一月前因进食西红柿及虾条后出现急性胃肠炎症状,至今不愈,饮食又亢进、饮水增加,这是人体缺乏这些东西而欲自救的一种直观表现也,一月来一直在按小儿腹泻治疗但却疗效平平,说明再走过去的路还是走不通的。此患儿目前的情况虽然单纯,但也很难说,只能粗略地谈谈个人的一点看法了。
1、慢性胃炎和慢性迁延性腹泻:病程已超过两周以上,为急性腹泻治疗不当或未彻底所致,有上述症状且有剑下及右下腹拒按之体征,所以最令人往这方面想了,这也是目前该患儿每到一个地方就诊大家都会想到的诊断,但一直无效,所以应该不会成立的。
2、耶尔森菌小肠结肠炎:5岁以下小儿多见,表现为发热、呕吐、腹痛、腹泻,大便呈水样或粘液样,镜检有红白细胞,更主要的是还有个右下腹痛,易误为阑尾炎,实为肠系膜淋巴结炎或末端回肠炎,常合并咽炎或其他部位的淋巴结炎。
3、慢性坏死性小肠结肠炎(伪膜性肠炎的一种):长期应用抗生素后,引起难辨梭状芽胞杆菌在肠道大量繁殖所致,也有腹痛、腹泻、便血、呕吐、发热等,但该患儿看来似乎不象。
4、慢性不完全性肠梗阻或慢性肠套叠:多继发于胃肠炎之后,加上上述表现和体征,似乎也不能排除。
5、小儿阑尾炎:症状和体征也要考虑到此病的可能性。
其他如菌痢、紫癜、蛔虫性肠梗阻等因无相关症状予以支持,基本可以排除。
三、治则:因未确定诊断,不好贸论治则,目前患儿最需要做一个全消化道X线检查以排除上述某方面的疾病,确立诊断,然后再定治则。总体不外预防脱水、纠正水电紊乱、对症支持等。个人倾向于中医辨证论治。
以上所述纯属个人主观臆测,欢迎大家拍砖!期待楼主精彩的后续报道。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:13 编辑 ]

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怀疑· 发表于 2009-6-16 20:06:40 | 只看该作者
悄悄地给仲景老师及论坛各位说:其实只要设置回复可见就可以完全不影响他人的答题思路。这样对积分高低会员、领导,都很公平、也没有影响,不是吗?还能使参与过就能立即学习其他人的经验,也使没有时间参与讨论的回复一下就能学习交流。自我感觉的也不一定对,呵呵。
    诊断:粘连性性肠梗阻的可能性大。
    依据:
1.一个月的恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热病史,反复治疗效果不佳;
2.半月前出现腹泻加重,出现偶尔粘液便,再次多家就医不果
3.剑突下、右下腹据按,叩呈鼓音,肠鸣音亢进,约12次/分
4.粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+),白细胞少许。
    治疗:
    治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还是绞窄性,是完全性还是不完全性。因为手术治疗并不能消除粘连,相反地,术后必然还要形成新的粘连,所以对单纯性肠梗阻,不完全性梗阻。特别是广泛性粘连者,一般选用非手术治疗。中药治疗可用复方大承气汤,症状体征轻者用生植物油或理气宽肠汤。也可配合针刺足三里。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻,多为单纯性肠梗阻,而且这种新形成的粘连,日后可部分或全部吸收,非手术治疗效果常较满意。
粘连性肠梗阻如经非手术治疗不见好转甚至病情加重,或怀疑为较窄性肠梗阻,特别是闭袢性梗阻,手术须及早进行,以免发生肠坏死。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。建议先保守治疗

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:13 编辑 ]

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乡村120 发表于 2009-6-16 20:28:34 | 只看该作者
由提供的病例分析引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热考虑是消化系统疾病。首先想到的是急性胃肠炎,细菌性痢疾,但经过消炎补液治疗效果不佳所以可以排除;过敏性紫癜,虽有上述症状,但它有出血性皮疹及关节肿痛,也可以排除。而根据部位可以考虑小儿阑尾炎,但小儿阑尾炎不会延续一个月,而且没有其他中毒症状,也可以排除;根据剑突下、右下腹据按,叩呈鼓音,肠鸣音亢进,约12次/分,结合呕吐物的气味,可以考虑消化道梗阻,而且是低位性,粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+),白细胞少许,说明是不完全性的,结合部位、性质、及粪常规初步   考虑肠套叠(回盲部)。
治疗:由于患病时间较长,回盲部局部有慢性增生,粘连及坏死脱落,进行灌肠疗法已不可能,只有手术治疗。
响应怀疑的号召!

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:14 编辑 ]

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三九胃泰 发表于 2009-6-16 20:56:42 | 只看该作者
考虑:1 (急性治疗不佳)肠胃炎  
      2   食物中毒 ?
依据:   恶心、呕吐、腹痛、腹泻 (腹泻,为黄色稀水样便,约6次,量大)发热1月余     
                  剑突下、右下腹据按,叩呈鼓音,肠鸣音亢进,约12次/分
         粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+)
治疗:抗炎  补液

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:14 编辑 ]

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安宁 发表于 2009-6-16 21:08:51 | 只看该作者
原帖由 怀疑· 于 2009-6-16 20:06 发表
悄悄地给仲景老师及论坛各位说:其实只要设置回复可见就可以完全不影响他人的答题思路。这样对积分高低会员、领导,都很公平、也没有影响,不是吗?还能使参与过就能立即学习其他人的经验,也使没有时间参与讨论的回 ...

呵呵!设置回复可见会导致大量灌水帖的出现(有个别会员可能会灌水看回帖),专业区是不提倡设置回复可见的帖子的,论坛上早有这样的规定http://www.jcys120.cn/viewthread.php?tid=15322&extra=page%3D1
你可以设置的积分高些,至于“领导们”能看见那就看吧,他们都是高手!哈哈
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老牛过处 发表于 2009-6-16 21:46:36 | 只看该作者
1,消化不良,胃肠道功能紊乱(从症状跟大便常规可以看得出来,食物为酸臭味,但是后来转院后用了抗生素,胃黏膜保护剂,不知道有没用止泻药?比如易蒙停之类的)
2.继发性菌群失调(二重感染,滥用抗生素造成)?
3.外科疾病其中肯能是肠套叠,阑尾炎,泌尿系结石(腹痛,有粘液,大便常规隐血阳性,右下腹有压痛,同时伴有发热,所以这些都不能完全排除阑尾炎的可能,不要忘了,病人首发症状是胃肠道的,转移性右下腹痛啊!越是常见越容易误诊,还有就是有没有肾区叩击痛,喝奶粉的孩子都要注意宁可多想不可错过)

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:14 编辑 ]

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Longxtx128 发表于 2009-6-16 23:30:34 | 只看该作者
初步考虑;慢性迁延性菌痢 
诊断依据:1.一月前有不洁饮食史 呕吐 腹泻 半月前出现腹泻加重,出现偶尔粘液便
2.半月前出现腹泻加重,出现偶尔粘液便,再次多家就医不果
3.查体所见:剑突下、右下腹据按,叩呈鼓音,肠鸣音亢进,约12次/分
4.化验粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+),白细胞少许
治疗原则:1.一般治疗 严格注意饮食 2.以抗生素针对病原菌的治疗  3.合理补液

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:15 编辑 ]

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65453078 发表于 2009-6-17 08:17:13 | 只看该作者

不公平

以上楼主都是高人,论坛是供基层医生学习,积分低的会员看不到,你发帖子干嘛?:'( bai忙活)

朋友你好,论坛为大家提供了一个可以互相学习交流的平台,这里人人平等,并没有高低贵贱之分。我们论坛的服务宗旨就是“始终着眼服务于广大基层一线,以临床需要为出发点、以原创病案为切入点、以病例讨论为中心点”,目的就是让大家在病例讨论中掌握更多的诊疗知识,以期最大程度地提高大家的技术水平。我们希望更多的会员都来参与病例讨论,都真诚地回复别人的帖子,但为了避免第一个人答得有理有据,后面看到的思路就受到干扰,所以希望大家解答后都加密一下,或设置积分高于50分以上才能浏览,到时再由版主统一解密,解密后统一评分。这样做最起码不干扰后来看到帖子者的答题思路。若由此给大家带来了不方便之处,还请大家予以谅解,谢谢大家。

                                   ————————仲景传人


[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-17 16:34 编辑 ]
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总涛 发表于 2009-6-17 09:47:07 | 只看该作者
浪费大家时间

朋友,请不要这样说。我们这样做并非是为了浪费大家的时间,现实中大家都挺忙的,谁会去为了一些无聊的事浪费自己的时间呢?我们这样做的目的,在下在给9楼“65453078”朋友的答复中已做了详细的说明,希望朋友能予以谅解。

                                           —————————————仲景传人


[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-17 16:40 编辑 ]
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 楼主| likun1983 发表于 2009-6-17 17:18:09 | 只看该作者
个人观点:其实不应该加密或者回复的,怕别人看是没有必要的,好比在医院会诊,能不听别人的分析吗?同时只有吸取百家之长才达到我们大家的共同学习的目的。再说了咱们论坛灌水帖真的不多。


病情介绍:复诊好转,大便3次,未见脓血。
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借东风 发表于 2009-6-17 19:47:08 | 只看该作者
诊断:1:胃肠功能紊乱(用大量抗生素引起)2:肠炎?(吃食物不洁感染后,炎症没完全控制硕致。不过看症状也不像)
治疗:藿香正气口服液 20ml   谷维素 10mg  维生素B1片5mg    乳酸菌素片3片
                用法:一日3次口服,连用3天

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:15 编辑 ]

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yifanfengshun 发表于 2009-6-17 19:53:58 | 只看该作者
诊断:阿米巴痢疾
依据:1.腹痛腹泻迁延不愈一月,伴有恶心呕吐和发热。
      2.剑突下及右下腹拒按,,叩呈鼓音,肠鸣音亢进。
      3.粪常规:可见少量粘液状物,隐血试验(+),白细胞少许。
治疗原则:卧床休息,营养支持,病原治疗(甲硝唑),预防并发症(肠出血、肠穿孔),对症治疗。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-19 17:12 编辑 ]

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怀疑· 发表于 2009-6-18 11:17:50 | 只看该作者

关于本人对“设置高积分可见”的一点理解?

首先感谢论坛都比较敬重的‘安宁’老师提醒;也佩服‘仲景传人’老师初衷为大家、为论坛的创意,‘仲景传人’老师在论坛的功绩大家有目共睹。
虚拟的网络让我们相识在基层医生论坛一起畅所欲言、可以口无遮拦的发表自己的看法、互相取长补短,感觉很美也很轻松!说实话我们大家都是利用自己空闲的时刻来这里,不可能也不会时刻都在论坛,有时候也不想多说什么,本来就是来学习的嘛,说不说谁也管不着,谁也不知道,做人无论在生活中还是在虚拟的网络里自我感觉厚道一点比什么都重要,谁不清楚多个朋友比多个仇人强呀,不是吗?但是,有些事不说憋在心里还真感觉是自己对不起人似的,呵呵。
首先声明写在前面:我发表自己的看法是就事论事,不针对某一人、某一事,以“论坛为大家、大家为论坛”为宗旨的,大家还请不要误会!还是那句【怀疑·--我】老话———我是本着学习的态度来的。
【以下是扎西理事长关于专业区设置阅读权限和需回复才能阅读帖子的处理意见全文】得‘安宁’老师的指点,特地转来大家一起共同再学习一次:
1、近段时间以来,发现几名会员在专业区发了不少设置需要回复才能阅读的帖子,这一
设置导致大量灌水帖的出现,增加了版主的工作量,鉴于此,今后在专业区再出现这样的帖,一律取消设置的权限,望见谅。同时希望广大会员在专业区不要搞这样的帖子,帖子质量高,版主们会加分的,会员们会给你投票的。
2、对于专业区设置的需要权限才能阅读的帖子,我们本着不提倡、不反对、尊重发帖人意愿的原则,鉴于现在高分的会员较少,我们建议不要轻易设置阅读权限,如果需要设置,也建议设置的阅读权限不要太高。

近段儿时间,有时候来了看到时不时的有一些讨论帖子设置了(回复内容)只有达到一定积分才能浏览的门槛,看到很多的会员或多或少偶尔也会有反对的声音,仔细思量还是“我来得罪”一下各位发表一点儿自己的理解看法:1.首先对扎西理事长'需回复才能阅读帖子的处理意见全文'的理解——可能是指发表主题者设置了回复可见吧,不能完全理解为会员回复讨论的设置吧。
2.如果单纯的是为了怕打扰其他会员参与讨论的思路,我看大可不必设置高积分可见,设置回复可见足以。【其实只要设置回复可见就可以完全不影响他人的答题思路。】这样对积分高低会员、领导,都很公平、也没有影响,不是吗?还能使参与过就能立即学习其他人的经验,也使没有时间参与讨论的回复一下就能学习交流。自我感觉的也不一定对,呵呵。
3.当然了,高积分的都是高手,也可能不用再参与讨论了,毕竟有了所谓的“资格”,不过咱回头再看一看,潜水的都是些什么人?有几个高分会员又回到帖子的讨论当中呢?对高积分会员是不公平的,现在的社会不能停滞不前呀?是的,都不是很闲,这也是最充足最合适的理由,包括我们自己也不例外。
4.为了论坛更好的发展,为了不使会员产生抵触情绪、减轻版主解释的工作量,我觉得高积分设置理应当再做考虑。
5.一个人的力量眼光毕竟短浅,所说的也是凤毛麟角,意在抛砖引玉。如果您看到了此贴,还请发表一下您自己对“高积分设置可见”的讨论意见,为了自己、为了论坛、为了学习我愿第一个挨砖(追风超版口语)!
对不起,发到了讨论专业区,如果斑竹觉得不妥还请删除。为了有更多的人参与,我另立新帖,还请大家予以理解。

[ 本帖最后由 怀疑· 于 2009-6-18 11:25 编辑 ]

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whyghhq 发表于 2009-6-19 09:08:40 | 只看该作者
过敏性紫癜(腹型)
游客,如果您要查看本帖隐藏内容请回复
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 楼主| likun1983 发表于 2009-6-19 14:58:30 | 只看该作者
诊断:抗生素相关性腹泻(III度)。
鉴别诊断:
1.肠结核;
2.克罗恩病;
3.肠道息室;
4.吸收不良综合征;
5.甲状腺功能亢进;
6.肠系膜淋巴结炎;
7.病毒性肠炎;
8.内分泌疾病如:胃泌素瘤、甚至早发1型糖尿病。
9.急性阑尾炎
10消化性溃疡
11.过敏性紫癜
此病例的最有意义的就是症状与体征正好存在很多的反差,期间可以想到以上我所想到的疾病,当然大家还有可能想到其他的。
诊断过程:
就诊后肠镜检查基本排除了炎症性肠病、息室,甲状腺激素一切正常,最有可能的就是抗生素相关性腹泻,病毒性肠炎及紫癜了。
后期患儿只要是表现为腹泻,而没有全身的中毒等症状。
治疗只是给与“丽珠肠乐”1/5粒   TID,4天大便转为正常。观察至今未见明显腹泻及其他不适。






抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)主要是指使用抗生素后导致肠道菌群紊乱而引起的腹泻,同时也包括抗生素本身的毒副作用导致的腹泻。近年来由于抗生素广泛使用,甚至滥用,AAD有明显增多,而临床医师又容易忽视该问题。现就近5年有关儿童AAD作一综述。
    1  抗生素相关性腹泻的病因和发病机制
    抗生素相关性腹泻的病因、发病机制复杂,目前尚未完全清楚。
    1.1  肠道菌群紊乱
    目前多数研究者认为,抗生素的使用破坏了肠道正常菌群,是引起腹泻最主要的病因。抗生素会破坏肠道正常菌群,引起肠道菌群失调。Ⅰ度失调是抗生素抑制或杀灭一部分细菌,而促进了另一部分细菌的生长,这就造成了某些部位的正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位,在诱发原因去掉后可逆转为正常比例;Ⅱ度失调是不可逆的比例失调,在Ⅰ度失调基础上菌群由生理波动转为病理波动;Ⅲ度失调表现为原来的正常菌群大部份被抑制,只有少数机会菌逐渐成为优势状态。肠道菌群紊乱时益生菌数量明显下降,条件致病菌数量异常增多,肠道粘膜屏障损伤[1],消化吸收代谢受到影响,从而导致AAD。总之,抗生素使肠道菌群紊乱是AAD发生和发展的基础。
    1.2  抗生素干扰糖和胆汁酸代谢
    抗生素的使用,肠道生理性细菌明显减少,使多糖发酵成短链脂肪酸减少,未经发酵的多糖不易被吸收,滞留于肠道而引起渗透性腹泻;抗生素应用后使具有去羟基作用的细菌数量减少,特别是具有7α?去羟基功能的细菌数量很低时,致使鹅脱氧胆酸的浓度增加,强烈刺激大肠分泌,常继发分泌性腹泻。
    1.3  抗生素的直接作用
    抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损害和肠上皮纤毛萎缩,引起细胞内酶(双糖酶)的活性降低,从而导致吸收障碍性腹泻;某些抗生素(如大环内酯类)是胃动素受体的激动剂,而胃动素为胃肠肽,可以刺激胃窦和十二指肠收缩,引起肠蠕动改变,导致腹泻、肠痉挛和呕吐[2]。
    婴幼儿胃酸度低,免疫系统发育不完善,血清免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA较低,补体水平低,对外界环境变化耐受力差,使用抗生素后容易发生AAD[3]。低胎龄、低体重、低日龄为导致住院新生儿发生AAD的危险因素[4]。此外,抗生素的种类、剂量、使用时间以及基础病也是发生AAD的重要影响因素,免疫抑制、肠道损伤性检查、外伤手术、鼻饲等也与AAD的发生有关。
   2  AAD的临床表现
    AAD以腹泻为主要表现,其临床症状可轻可重。轻型患者仅表现解稀便2~3次/d,持续时间短,没有因腹泻而发生中毒症状,该型属于Ⅰ度~轻Ⅱ度肠道菌群失调,易被临床医师忽视。中等型患者肠道菌群失调在Ⅱ度和Ⅱ度以上,临床腹泻次数较多,可以合并肠道机会菌感染(如变形杆菌、假单胞菌、非伤寒沙门菌等),大便可出现红、白细胞,值得注意的是该型易被诊断为感染性腹泻而不断使用大剂量广谱抗生素,其结果导致抗生素与腹泻形成恶性循环,病情发展。重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染(如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等),其临床症状重,常腹泻水样便10~20次/d,假膜性肠炎(PMC)大便中可见漂浮的假膜,可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者(如爆发性结肠炎)除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等,甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱,胃肠功能衰竭,此时腹泻可能停止,也可能发生肠穿孔[5]。
    AAD严重程度与下列因素有关:(1)抗生素使用时间越长、联合使用抗生素种类越多,腹泻的发生率越高,高级广谱抗生素种类越多,引起腹泻的危险性越高;(2)医疗操作、检查和各种治疗措施,特别是有肠道损伤性检查、治疗措施越多,引起AAD发生的机会越大;(3)大便常规及普通培养的非特异性可使本病早期被误诊为一般的肠炎或菌痢,继续使用原先药物或加用针对杆菌的抗生素从而使腹泻加重。是否继发有病原感染和何种病原感染也是决定AAD严重程度的主要因素。
    3  AAD的实验室检查
    3.1  大便常规检查
    一般病例无异常发现,较严重的病例可出现白细胞或红细胞,继发霉菌感染时也可直接发现病原。
    3.2  肠道菌群失调的检查
    使用抗生素后肠道菌群紊乱是发生AAD的基础,因此针对肠道菌群紊乱的检查是诊断AAD的基本检查。这类检查包括:(1)大便直接涂片革兰染色观察法。该法可以估计总细菌数和观察各类细菌组成比例的大致情况,并由此判断肠道菌群紊乱程度。该方法简便快速,可直接发现肠道细菌量是否改变,革兰阳性菌与阴性菌的比例是否失调,球菌和杆菌的比例是否失调,有无真菌。因此涂片检查与培养结果对判断AAD有一定的帮助,可提供临床参考[6]。(2)肠道各种细菌定量培养法。选择不同的培养基和不同方法对肠道细菌进行培养并计数和判断菌群比例,但培养法费时费力且只能培养部分肠道细菌,不可能对肠道各种细菌进行培养计数。近年不断兴起和逐渐开展使用的分子生物学技术检测分析肠道菌群为诊断肠道菌群紊乱和AAD提供了快速、准确的检测方法,如PCR变性梯度凝胶电泳(PCR?DGGE)、PCR温度梯度凝胶电泳(PCR?TGGE)、基因芯片等[7]。
    3.3  针对继发细菌感染的特定检查
    为确定AAD有无机会菌(如变形杆菌、克雷伯杆菌、沙门菌等)感染,应将患者的粪便作厌氧菌培养以获得机会菌优势生长的证据,尤其对怀疑PMC的病例应至少送2份粪便标本。大便厌氧培养对难辨梭状芽孢杆菌(CD)检出率较低,约为68.2%,靠培养方法来诊断难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻(CDAD)很困难。确诊CDAD通常需要采用组织培养法(CCNA)。CCNA可以检测出低至1 pg的毒素,被公认为是检测难辨梭菌毒素的金标准,但是CCNA费时且复杂,故在临床实施困难。目前检测大便CD毒素A、B则成为快速诊断CDAD的主要手段。临床上广泛采用酶联免疫法(ELISA)检测腹泻患者CD毒素A、B。ELISA 毒素A+B在大便培养结果出来前,具有100%特异性和敏感性,可以作为快速、可靠的检测方法[8]。随着分子生物学技术的发展,还可采用实时PCR技术检测CD,其敏感性和特异性分别为93.3%和97.1%,需要时间不超过4 h,符合快速、准确、定量的诊断要求,可望成为一种理想的检测方法运用于临床[9]。探针技术在未来可望能提供简单、特异的临床常规检查AAD的技术手段。
    3.4  其他相关检查
    多数AAD结肠镜检查并无特异性,但在PMC患者可见病变遍布全结肠,少数仅累及乙状结肠或直肠,偶有侵犯小肠;肠壁附有2~5 mm大小的斑块状假膜,有时可融合成更大的黄白色或黄绿色假膜,其间粘膜完整,外观可正常,也可红肿,脆性增加。需特别指出的是在对危重患者进行肠镜检查时,有引起肠穿孔等严重并发症的危险。PMC患者行腹部立位平片时见结肠扩张、结肠壁明显水肿、结肠袋扭转,偶在侧面见到假膜突起。腹部CT可见结肠壁增厚,可达10~15 mm,形成特征性的“手风琴征”。
    4  AAD的诊断
    4.1  无腹泻患儿诊断
    在使用抗生素后发生腹泻并能排除基础疾病或其它相关原因所致的腹泻,此情况均要考虑AAD诊断;若同时有肠道菌群紊乱证据,则诊断AAD基本成立。
    4.2  腹泻患儿诊断
    抗生素使用后出现严重腹泻,不但有肠道菌群紊乱证据,而且出现大量机会菌变为优势菌或检出特殊病原菌(CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌)感染证据也是诊断AAD的有力证据。
    5  AAD治疗
    5.1  立即停用抗生素或调整抗生素
    大约22%的病例在停用抗生素后3 d内临床症状缓解。
    5.2  补充益生菌,恢复肠道正常菌群
    AAD主要是由于肠道菌群紊乱所致,因此可采用益生菌制剂来恢复肠道正常菌群,通过改进肠道屏障功能和免疫刺激作用来健全保护机制,通过合适的、恰当的免疫反应(免疫调节和免疫耐受)来维护宿主健康[10],临床应用收到良好效果[11]。常用益生菌包括:双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌、酵母菌等的制剂,此外合生元和益生元也有相同或类似作用。
    5.3  加强对症支持治疗
      维护水、电解质及酸碱平衡,必要时可输注白蛋白或血浆等。静脉丙种球蛋白可针对CD毒素A和B,可用于严重病例和复发病例[12]。
    5.4  保护肠道粘膜
    补充锌等微量元素,避免肠道进一步损伤。
    5.5  针对AAD中特殊细菌感染治疗
    以CD感染引起的腹泻(CDAD)的治疗较为困难。对于中度以上及症状持续的患者,予口服甲硝唑或万古霉素,但甲硝唑或万古霉素有停药后多次复发现象以及本身也可以引起难辨梭菌性肠炎的问题。最近受较多关注的有以下两个新药[13]:一是硝唑尼特(nitazoxanide),对难辨梭菌有较强的体外活性且口服给药肠道内浓度高。另一个药物tolevamer,是一个阴离子聚合物,作用机制是结合难辨梭菌毒素A和B。目前正在研究中的治疗CDAD的药物还有雷莫拉宁(ramoplanin)、OPT?80、rafalazil、CD毒素A和B的单克隆抗体等。Sougioulitzis S等[14]报道用CD毒素A、B制成疫苗治疗复发的CDAD病人。对于念珠菌感染给予制霉菌素、氟康唑等治疗。
    6  AAD的预防
    6.1  严格掌握使用抗生素的指征
    杜绝滥用抗生素是预防AAD的关键。
    6.2  选用对肠道菌群影响较小的药物
    使用抗生素宜根据患儿具体病情尽量选用窄谱或AAD发生率低的抗生素。
    6.3  使用微生态制剂预防AAD
    Szajewska H等[15]研究显示使用益生剂使发生ADD的风险从28.5%降低到11.9%,使用益生剂后平均每7个接受抗生素治疗的儿童中只有不到一个儿童发生ADD。Johnston BC等[16]大量文献回顾分析也有相同结论。双歧杆菌、嗜热链球菌、乳杆菌、蜡样芽孢杆菌、屎肠球菌、布拉酵母菌(Saccharomyces boulardii,S.boulardii)等被研究证实能预防ADD,尤其S.boulardii近来受到重视[17,18]。有研究认为S.boulardii是根治幽门螺旋杆菌时的安全、有效预防ADD的药物[19]。至于多大剂量的益生菌制剂才能起到预防ADD的作用,目前尚没有确切定论。Johnston BC等[20]认为每日提供50亿集落生成单位(CFU)是临界值。也有部分研究者认为益生菌制剂缺乏预防作用[21?23]。
    6.4  尽可能避免使用对肠道有损伤的检查和治疗
    根据患儿病情尽可能少用对肠道有损伤的检查和治疗也有预防AAD的作用。

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17
樊荣 发表于 2009-6-20 10:49:09 | 只看该作者
胃肠功能紊乱.<用药太复杂化了>  建议中药治疗<参苓白术散加减>
18
maji820222 发表于 2009-6-20 17:15:42 | 只看该作者
对于抗生素相关性腹泻我用思密达是否可以?
19
wanfyulin258 发表于 2009-6-22 11:45:51 | 只看该作者
我认为应行中药治疗
辩证   胃肠湿热兼脾虚气机失调
处方,葛根芩连汤加味   (葛根8克  黄连3克  黄芩3克  党参5克  黄芪5克  白术5克  防风5克 茯苓8克  藿香8克  滑石5克
20
wanfyulin258 发表于 2009-6-22 11:47:37 | 只看该作者
上方加  木香5克    补充一下
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