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[病例] 反复发烧8天(请你分析)

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发表于 2009-7-20 16:22:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 78013 于 2013-6-21 14:57 编辑

                                                                                                                            【 基网电子书录用】目前患儿治疗中,因效果欠佳,这个病例,我还是选侧“流水账”题材,供大家分析,不详之处及时反馈,及时补充。
患儿,女,12个月,发热来诊。
家长诉患儿间断发烧3天来到我门诊,3天来在别处曾给肌注退烧药处理,最高39度,最低37度。肌注退烧药后半天体温再次上升(具体不详),就这样的规律,持续3天,效果不好来到我处。
发病以来,患儿烦躁,时有哭闹,饮食差,拒绝喝水,吃奶较前差,无咳嗽咳痰,无鼻塞流涕,无腹泻,尿量较前无明显差异。
免疫预防接种规律进行,其母亲有过长期发热史(连续低热3个月,不治而愈,至今5年为发病,此为第一胎)

第一天,早上7点多到我门诊,体温正常范围,说是在5点多时其母亲用手感到患儿体温发烫,未测体温,就塞入一粒退热栓。查体实在没有发现任何阳性体征,,咽无红肿,肺部(-),心率100次/分,率整,无杂音。化验白细胞13600多,淋巴65%,因患者家属要求输液,即给:(1)0.9%NS150ml+头孢派酮舒巴坦0.5  (2) 5%GS150ml +双黄连10ml  (3) 0.9%NS150ml+头孢派酮舒巴坦0.5 依次三组液体静点。
静点20多分钟后患儿体温开始升高至37.5度,瞩多饮水,等到第二组点到一半时体温升高38.9度,给直肠退热栓,1小时候体温逐渐正常。输完液拔针后,由于针眼处按压时间短,有渗血患儿哭闹回家,直到下午4点多钟家属抱着患儿过来诉一直闹,测体温37.8度,经详细查体未发现异常,给小儿七珍丹10粒口服,半小时后患儿平静。
第二天9点多来我门诊输液,诉夜间患儿不如平时睡的安静。测体温38度,查体依然无阳性体征,物理降温,输液同上,下午6点多,患儿再次体温升高至37.5度哭闹并且半腹泻两次,为糊状,无粘液及血便,停用小儿七珍丹(考虑此药所致的腹泻),温水擦浴降温。凌晨3点多家属再次感觉患儿发烧,未测体温给退热栓退热。
第三天早晨7点多患儿体温升高38.6度。家属自行上医院检查,10点多结果回来只有血象报告单,其它未测,提示白细胞14600,淋巴55%。诉其腹泻停止(说明腹泻是由小儿七珍丹所致)见结果后(考虑病情发展,炎症扩散,家属也同意应用好点的药物)给(1)0.9%NS150ml+ 阿莫西林克拉维酸钾0.3  (2)5%GS150ml+炎琥宁60mg  (3)0.9%NS150ml+阿莫西林克拉维酸钾0.3  (4)5%GS150ml +清开灵10ml 静点,第一组还没有点完患儿体温升高38.9度,立即给来比林0.25入壶(速度较慢)。半小时后体温下降。输完液时体温正常。下午5点多患儿再次发烧38.5度,不过和昨天不一样的就是患儿没有哭闹,精神较好。很无奈给“安痛定2ml+地米2mg”直肠给药,15分钟体温正常。
第四天患儿发热依旧不见起色,请教我们论坛“某些”会员(暂时保密),考虑炎症未得到控制原因,再次基础上加一组抗生素如下:(1)0.9%NS150ml+ 阿莫西林克拉维酸钾0.6  (2)5%GS150ml+炎琥宁60mg  (3)0.9%NS150ml+磷霉素钠0.5  (4)5%GS150ml +清开灵10ml   (5)0.9%NS150ml+ 阿莫西林克拉维酸钾0.6   (6)0.9%NS150ml+磷霉素钠0.5 。同样在静点半小时以后患儿体温再次升高38.7度,我晕啦!郁闷!给来比林0.25入壶.。下午又烧,时间较前无差异。物理降温。
第五天(今天)来诊时患儿一切正常,精神较前好些,喜欢喝水,夜间睡眠有些差(时有哭闹及缺钙样打颤,仅仅一次)给药同上,郁闷又无奈的是,输液过程中,患儿再次发烧,看来真的要转走啦,千言万语说个够,终于家属同意下午进一步检查。输完液时已经是正中午2点多拉,家属没有吃饭上医院去啦!走时测白细胞8000多,如果我的检测没有误差,已经是正常啦,怎么体温还是反复发烧呢!
这个也是今天的用药情况,对此患儿的反复发烧如何看待,发烧感染灶在哪里,有为何发烧如此反复!??看似有点像“药物热”可是下午及晚上发烧,又不像。郁闷!上头!有些无可奈何啦
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[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-7-23 16:32 编辑 ]

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fucunweisheng + 1 精品文章
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发表于 2009-7-20 20:32:10 | 显示全部楼层
目前患儿发热不退似乎是个普遍性的问题,几乎全国各地这种现象都很普遍。365日夜版主所描述的病例具有代表性,大家可以谈谈各自的治疗心得体会。我这里也就我地小儿发热病例治疗的情况做一简单说明。
      一段时间以来,随着气温的飙升,我地发热患儿急剧增多,都具有长期发热不退的共性,而且大多以单纯发热为主,一部分患儿治疗期间会有消化道症状(以轻度腹泻为主),当然是疾病的原因还是药物的原因还有待思考,发热后期或者热退后大多出现口腔或者嘴唇疱疹炎症。我个人从一开始比较盲目的按常规治疗到现在可以比较有效的治疗也经过了一番摸索。
      该患儿化验结果目前只有白细胞升高,淋巴细胞增高,常规的考虑是细菌和病毒性感染,但是楼主使用的抗生素不可谓不强,但是为何发热就是不退呢?所以我认为最大的可能还是病毒性感染,即使有细菌感染,但是常规的按上呼吸道感染用抗生素如青霉素、头孢、以致大环内酯类的阿奇霉素效果都不佳。这从我曾经发过的帖子http://www.jcys120.com/thread-28330-1-1.html大家可以看出这一点,后来我也是看到风云--会员的回复受到很大的启发,根据一些康复的患儿表现得到思考,患儿大多出现口腔疱疹或炎症,我们可以这样思考,口腔是呼吸道和消化道的共同通道,当常规应用呼吸道抗生素疗效不佳的时候我们应该考虑也可能是消化道的原因,因此将抗生素换成磷霉素,注意一点的就是磷霉素剂量一般要大些效果才好,例如一岁半的患儿我用到了一天2.0的剂量,当然也可以和头孢类抗生素合用。既然很多患儿出现了疱疹,所以完全可以应用阿昔洛韦或者更昔洛韦,另外选用一组中成药清开灵,清开灵剂量我一般一周岁的患儿可以用到12ml,当然要注意过敏的发生,但是据我观察清开灵只要中医辨证为实证热证的情况下使用基本上不会出现过敏,所以我在想很多中成药针剂使用出现过敏或许很多情况下是不懂中医的人盲目使用导致的,呵呵,这是题外话了。另外考虑不少患儿反反复复发热,符合中医里的寒热往来的现象,因此为了简单方便,我使用了柴胡注射液口服地方法,具体操作就是将柴胡注射液加入金银花露里面供患儿口服,这样避免了中药口味不好患儿难以服下的缺点,当然柴胡用量也应该加大,例如一岁患儿可以一天服用10支,三岁患儿可以用到15支,加入金银花露里一天不限次数服下,柴胡退热也有抗病毒的功效,金银花清热解毒。自从采用这种方案后,基本上后来的发热患儿一次治疗后发热不会再上升,而且绝大多数可以一次热退,真正严重的可以第二天巩固输液治疗一下,大多数只要口服药物巩固。当然对于高热患儿一开始可以适当使用退热药。
      以上是我个人的一点经验,并不是说就适合所有的情况,在这里发表出来只是给大家多一个参考而已。

[ 本帖最后由 红牛 于 2009-7-20 20:38 编辑 ]

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fucunweisheng + 1 非常之精辟。
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365日夜 + 1 实战经验,值得检析!
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发表于 2009-7-21 15:57:44 | 显示全部楼层
李洪波来电询,说其子由其母带去游泳后,晚上即咳不止,现在一直在咳,不能睡。服一般感冒之维C银翘片等止咳药无效,来电询之,说以往感冒服此药有效,此次又是夏日为何不效?告知此次与以往不同,乃游泳所致,肺气为凉水所约束,中医认为需宣肺方可。宣肺者,逐寒邪外出,发表也。嘱服安乃近片半片。并服些热粥以助其发汗。次日来电说服后即咳止能睡矣。询之何以半片药能有此良效。答之曰,此即发表宣肺之意也,中药当服麻黄汤。三拗汤,小青龙汤。
朋友郑女士之子年方一岁多,发高热而咳,疏方三拗汤,即麻黄,杏仁,炙甘草,加贝母,羚羊,白茅根,次早在网上回说此方神也,服药后一会即止咳,至天明热即退净了也。
俞姓朋友之子年九岁,发高热输注头孢类消炎及退热药热退后,次日又发热现已四日。来电询问,问其发热时间,是一直发热还是间断发热。答之说每至下午即高热。我回之曰 此乃胃肠型感冒,也就是说胃肠有食积又加上受凉感冒而致的发热。中医用表里双解法,可服麻黄汤合调胃承气汤一剂,西药改用庆大霉素输注,次日来电话说中药未服,只改用了西药即不再发热。说李医生你神了。
医生江植成,周进友问:老师,为何此三例小儿感冒,还都是你的朋友的小孩,都是夏天感冒,为何那个李洪波的小孩服半片安乃近加上热粥即好了?,姓郑的一岁多的小孩发高热而咳服一剂中药也是咳止热退,为何不用西药退热药?姓俞的小孩为什么用庆大霉素,没用退热药,也没用中药,也是一次即好了呢?我回答说,小江,你是学西医的,西医治这三个小孩感冒,换上你,应该怎么治呢?小江说,第一个性李的小孩不发热,只是以咳为主,要给止咳的,消炎类,但不会给发汗药。第二个姓郑的小孩发高热,需先验血常规,然后给消炎,退热,抗病毒药一起用。第三个姓俞的小孩发热四日,输注头孢类热不退,要给换抗生素了。但像老师您只是在电话上问了一下发热的时间,一听说是午后发热即回答说是肠胃型感冒,改用庆大霉素我是不行的。
李静答曰:此三例均是感冒,西医都是对证治疗。而中医则需辨证施治。李的小孩是受凉而致,咳不止,虽无恶寒发热,亦当为太阳伤寒。当用三拗汤,小青龙汤。其咳为主症是水气射肺,汤头歌诀上说小青龙汤治水气,用之可一剂则愈之。未用者,病始得之,服简便方汗之可也,如不效,当用小青龙汤,三拗汤。郑的小孩年纪只一岁多,人家是李洪波介绍,开车从几十里路外来看,是用西药效不佳,专门来找我用中药的。故不能再与人家用西药。其病孩发热与咳并重,中医说还是太阳病,方用麻黄杏仁甘草宣肺发表,贝母止咳,加羚羊角治其内热。药性赋上歌曰:羚羊清乎肺肝。此所以咳止热退之速也,俞的小孩已九岁,西药头孢类消炎药用之四日,热退复热,再又问之是午后高热,中医当是太阳与阳明合病也。西药头孢不效者,是头孢类药治呼吸道感染有效,治胃肠道不效之故。中医当太阳与阳明合治,故中药处麻黄汤合调胃承气汤。《经方实验录》书中论之甚详。其用西药数日,表证已退,改用庆大霉素治其胃肠,所以用之即愈。我向俞姓朋友说了,他的孩子先有胃肠食积又加受寒感冒,才会是下午发热。中医说是潮热。比如潮水一样的有规律的发热。
小江又说,同是感冒,西医是对证处理,有热退热,有病毒用抗病毒。中医却用六经辨证,伤寒,温病不同治法。中医真是深奥无比。
李静答之曰 :“中医的精髓在于辨证论治。故而学辨证不难,难在从舍。或舍脉从舌,或舍舌从脉。如果舍从不慎,往往毫厘之差,千里之谬。比如恶寒发热看似易辨,实则难辨。 中风、伤寒、温病、热病、湿病都有发热,这就要从其同异之间区别了。恶寒则中风、伤寒可见,热病可见,惟温病则不恶寒。但中风的恶寒热,伴有汗出;伤寒的恶寒发热,伴有无汗而喘;热病的恶寒发热,是汗出口渴,脉  洪大。口渴是热。但假热也有口渴。要在其脉象洪大中辨其有力是真热,无力是假热;无力中有时有力是真热,有力中有时无力是假热。口渴辨其饮多喜冷是真热,饮多恶冷是假热;喜热不多是假,喜冷不多也是假。  有但寒不热、但热不寒的;有表寒里热、表热里寒的;有上寒下热、上热下寒的;有先寒后热、先热后寒的;有寒多热少、热多寒少的;有寒轻热 重、 热轻寒重的;有寒热往来、发作无常的;有真寒假热、真热假寒的。“

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发表于 2009-7-20 22:26:36 | 显示全部楼层
入夏以后,气温骤升,反复发热、屡经治疗却效果不甚明显的患儿日益增多,用药已近一周发热仍未痊愈时,不仅家长焦虑万分,医生亦有愧疚之感。当用西医的方法三到五天仍解决不了问题的时候,个人常结合中医加以考虑。
古人有云:“先夏至日为病温、后夏至日为病暑”,意即夏至以后的感冒发热患者要考虑到暑邪致病的可能性,这与其他季节的感冒发热无论在治法和用药上都是有所区别的。暑为阳邪、暑必夹湿、湿必归土,故暑湿之邪常常束表困脾而致暑湿感冒,其症为一般上感症状加上吐泻等消化道症状,用常规治疗方法只能暂折其热势却未能尽愈其病,系因湿性粘腻不易速去,故其症状反复发作。
临床上当我们面对许多反复治疗却无寸效的患者而手足无措时,却想不到古人早就已经就这类疾病总结出一套行之有效的治法方药了——一要解表、二要清暑、三要祛湿,方选吴鞠通《温病条辨》中的新加香薷饮合三仁汤加减,这几种药味不甚苦,熬好后再兑适量冰糖矫味,采用少量频服的办法,患儿亦易接受。个人在处理类的患儿时,都是在西医常规治疗的基础上无条件加用中药——新加香薷饮合三仁汤加减,多数患儿用药一剂即可收到明显的退热效果。
个人拙见,欢迎大家指正。

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发表于 2009-7-20 18:09:30 | 显示全部楼层
这种情况不能排除病毒感染,
在我们基层用药原则的基础上的看好病,病好的快更是原则。
我建议在第四天改磷霉素为阿奇霉素

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发表于 2009-7-20 17:15:07 | 显示全部楼层
;P ,我也遇到过此种情况,真是郁闷,反反复发烧五天,不退,转诊市医院4天后退烧,后问家属说是病毒感染,郁闷1
发表于 2009-7-20 17:34:03 | 显示全部楼层
这个病人还是相当的信任你,要是在我里恐怕早就走人了。我考虑还是病毒感染,用点病毒唑加WC看看,
发表于 2009-7-20 17:37:48 | 显示全部楼层
缺乏查体资料,反复发热8天,应用了强效·广谱的抗菌素,反复发热,虽然血象高,但也不能排除合并病毒感染·或支原体感染可能,毕竟小儿发热最常见原因是病毒性上呼吸道感染。抗菌素没必要反复·频繁换,如果合并细菌感染,小儿上呼吸道感染个人体会多为革兰氏阳性菌。迁延不愈,也与小儿免疫力差有关,另外可以适当应用些免疫调节药物,争取缩短病程:维生素C·转移因子·免疫球蛋白等 。
静脉点滴中药制剂所致的严重不良反应屡有报道,建议还是改为口服相对安全。

[ 本帖最后由 doctor200869 于 2009-7-20 17:46 编辑 ]

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发表于 2009-7-20 18:01:09 | 显示全部楼层
抗生素应该首选青霉素或者先5
发表于 2009-7-20 18:35:27 | 显示全部楼层
楼主的处理已经很到位了,下面谈谈我的一点看法:
1.反复发热血象一万六七是不是合并呼吸道支原体感染也应该考虑。
2.抗病毒药我倾向用阿昔洛韦。
3.这种病例营养支持必不可少。

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发表于 2009-7-20 18:39:48 | 显示全部楼层
我也常遇到这种情况。一般让其上市级医院了。我觉得不排除病毒感染。可加用阿昔洛韦。此病病程比较长,很容易产生并发症。使病情加重。(请注意!)可用丙种球蛋白静点。增强其抗病能力。此患儿病情重。需全面检查。作为基层医生,我们以尽责了。我的意见应转上级医院治疗。有时候病治好了。你都弄不明白原因。哈哈。一点拙见。

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发表于 2009-7-20 20:49:40 | 显示全部楼层
另外考虑不少患儿反反复复发热,符合中医里的寒热往来的现象,因此为了简单方便,我使用了柴胡注射液口服地方法,具体操作就是将柴胡注射液加入金银花露里面供患儿口服,这样避免了中药口味不好患儿难以服下的缺点,当然柴胡用量也应该加大,例如一岁患儿可以一天服用10支,三岁患儿可以用到15支,加入金银花露里一天不限次数服下,柴胡退热也有抗病毒的功效,金银花清热解毒。自从采用这种方案后,基本上后来的发热患儿一次治疗后发热不会再上升,而且绝大多数可以一次热退,真正严重的可以第二天巩固输液治疗一下,


别具一格 独具匠心。高
 楼主| 发表于 2009-7-21 09:02:30 | 显示全部楼层
昨天患者从“市妇幼”检查回来,医院也没有给明确诊断,只是说近来类似病例很多,大多数都是在当地治疗一周或更长时间,反复发热就诊。
给开药回来,不过患儿昨天晚上到今天早上还是间断发热,体温在37.5度到38.5度之间。详细的查体有时间发上来。
ALIM0137.JPG
ALIM0138.JPG
ALIM0139.JPG
发表于 2009-7-21 09:36:02 | 显示全部楼层
我有一病号现在已经20天了体温还是37.5至38.5之间,家长着急啊,查过几次血象WBC;正常或者一万零一,别无异常,磷霉素,青霉素,大环内酯类也用了,像365版主的头孢克污也用了,口腔也没有出现疱疹,中药服不下去(曾经服了一剂),抗病毒的药,病毒唑,清开灵,炎琥宁,双黄连,都曾经用过,家长着急我也着急啊,今天20天整,现在体温36.4,昨天下午37.1,不知道今天下午怎样??现在服用正柴胡颗粒,注射的是美罗西林,和磷霉素,抗病毒用的是病毒唑和炎琥宁,请大家给指正。

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365日夜 + 1 烦人的反复发热,基层医生有太多的无奈,建 ...

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发表于 2009-7-21 10:33:17 | 显示全部楼层
曾经在回家时遇到弟弟的孩子高烧不退
后到一处专看小儿的老大夫处
只给拿了一种红面面要
孩子服完后不久就一直腹泻
直到拉出的像鸡蛋清一样的粘液
第二天未服药
烧也完全退了
发表于 2009-7-21 10:44:34 | 显示全部楼层
液体刚刚输完体温就又 升了,37.6
发表于 2009-7-21 10:45:41 | 显示全部楼层
他的大便是一天一次很正常的
发表于 2009-7-21 11:30:11 | 显示全部楼层
从血象上分析可以考虑是病毒性感染。但不排除细菌性感染的可能,(已经用抗生素几天了,WBC有下降。)可以试着用:1:0.9%NS150ML+头孢克圬05G  IV,    2:5%GS100ML+炎琥宁80MG    3:5%GS100ML+病毒唑0.1    4:    5GS200ML+0.9NS100ML+5Nahco310ml+10%kci5ml     iv      
安乃近2ML  滴鼻prn
发表于 2009-7-21 11:42:14 | 显示全部楼层
原帖由 学习 于 2009-7-21 09:36 发表
我有一病号现在已经20天了体温还是37.5至38.5之间,家长着急啊,查过几次血象WBC;正常或者一万零一,别无异常,磷霉素,青霉素,大环内酯类也用了,像365版主的头孢克污也用了,口腔也没有出现疱疹,中药服不下去( ...

建议长期发热但化验正常的病号可以采用中医治疗,比如中医里的寒热往来少阳病;日晡潮热的阳明病;气虚发热;阴虚发热;夏季热(疰夏)等。
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发表于 2009-7-21 15:38:51 | 显示全部楼层
这小儿是病毒感染,此病为夏季热。只要血象正常,吃板蓝根颗粒。
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