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反复发作性呼吸困难一个月，加重一天 患者，女，77岁，一个月前因下雨受凉后出现呼吸困难、咳嗽，无发热，在家门诊输液治疗后稍缓解，一直有轻度呼吸困难，活动后加重，期间口服氨茶碱等维持，今日来诊述昨天晚上无明显诱因出现呼吸困难加重，口服氨茶碱不能缓解，加服救心丸后稍缓解，今晨来我院门诊就诊。发病来无发热，无恶心、呕吐，食欲差，进食少，睡眠差，半夜经常因呼吸困难而无法平卧。 查体：T：36°c P：80次/分 R：20次/分 BP：170/100mmHg 老年女性，一般情况可，浅表淋巴结无肿大，全身粘膜无黄染，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量干性啰音，心前区无隆起，心率80次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，脉搏规律，无毛细血管征，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。 既往史：既往高血压病史十余年，冠心病史3年，慢性支气管炎病史20余年，每年发作2-3次，夏季多见，否认糖尿病史、结核及遗传病史。 初步诊断： 慢性支气管炎（喘息型） 左心功能不全 高血压病3级 冠心病 希望大家讨论该病的诊断和治疗并且分析 病史回顾： 该患者自述，上述症状每年发作2-3次，每次均需输液治疗方能缓解，以夏季阴雨天容易发作，以前按照慢性支气管炎治疗均能好转，近2年发作时单纯抗感染、解痉平喘效果不好，前年因此住院，住院后诊断冠心病，住院治疗后好转出院。 此次发作在家输液根据患者家属叙述使用药物均为抗生素和平喘药物，症状缓解不明显（使用药物为头孢类抗生素加喘定注射液） 讨论：此类患者存在慢支加冠心病史，目前有心功能不全表现（劳力性呼吸困难、夜间憋醒），查体患者双肺呼吸音粗、肺底干性啰音，所以个人认为治疗应综合治疗，治疗原则：控制感染、解痉平喘、改善心功能。 |
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呵呵，看“楼主”这么辛苦，新版块，支持一下。 根据病史、临床表现诊断应该说比较明确了，这样的患者临床上很常见（基础疾病多），治疗起来越来越难，特别是到了冬春季节复发频率更高（这个患者比较有意思的就是夏季容易发病，冬春季呢？），有并发症且病情较重者，通常经综合治疗后好转个一两周又复发了，西医的治疗原则基本也就像楼主所说的，但是有些时候效果就是不尽如人意，确实对待终末期的患者来说也没有什么好办法。 1、该患者近两年发病时单纯的抗感染，解痉平喘效果不好，这是一种正常现象，随着其病史越来越长，并发症的来临，加上年龄越大，疾病种类越来越多，这时候就需要综合治疗了，单纯的抗感染，解痉平喘效果肯定是不行。患者对以前的用药可能也会出现耐药现象，让很多呼吸科医生头疼。特别是抗生素耐药的更是多见，所以抗生素的选择是难上加难，这个时候重症患者可能就会选择二联用药了。 2、解痉平喘的治疗，除了喘定扩张支气管外，在急发期最好辅以气雾剂吸入治疗，如果是重症患者（特别是并发肺心病，呼衰，心衰的患者）可以酌情加用激素，不能因为患者有高血压而使激素的应用局限。化痰药也要跟上。经常是夜间呼吸困难加重的患者，平时口服的氨茶碱最好应用缓释剂型。 3、有冠心病的患者可加组单硝酸异山梨酯静点或口服消心痛。 4、伴有高血压、心衰的患者加卡托普利起始剂量12.5mg tid po。 5、在应用抗感染，解痉平喘治疗无好转的情况下，在其基础上可以加用利尿剂（口服为主，突发呼吸困难可以试静推速尿），扩血管药（立其丁）。 6、洋地黄类药物只有在有适用指征时才能够酌情应用。 7、其它情况对症处理。 |
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同意楼主的诊断及治疗，也很同意安宁的意见。 1、我想请问楼主病史中始终没有提及咳痰的性质及量？这对感染的治疗很关键，痰液“引流”通畅与否往往与抗感染治疗效果有很在关系； 2、患既往高血压病史十余年，冠心病史3年，我们都知道高血压会引起机体的代谢异常，我这里想说的是胰岛素抵抗、及高血脂，虽患者否认有糖尿病病史，但不能确定是否现在无血糖增高，如果并发糖尿病而治疗中未于理睬，对抗大感染的疗效将大打折扣；高血压患者往往伴有血脂异常； 3、我认为本例患者治疗的关键就是控制感染及血压，控感染可用三代头孢及喹诺酮，辅助祛痰、吸氧，（用祛痰药及嘱患者练习排痰）；控血压可用ACEI加利尿剂； 4、患者是否有电解质及酸碱平衡紊乱？ 5、加强营养支持治疗。 |
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