探讨1例心肌梗塞治疗体会

重庆合川区小沔医院 曹冠秋副主任医生 刘军（研究生） 周义（进修生）
目的：通过1例心肌梗塞病例的转归过程分析与探索白细胞在心肌梗塞治疗中作用分析，重塑白细胞在心肌梗塞治疗预后中的地位。方法：通过对1例心肌梗塞患者治疗后回顾及参与抢救过程的总结与分析。意义：在于确定白细胞在心肌梗塞治疗预后中的地位。
关键词:高危因素，临床症状，右室心肌梗塞，心电图，心梗标志物及血常规，促凝血功能，右室心梗的治疗原则。
临床病历见下：
老年男性，74岁，因“心悸、心前区不适，乏力2天”于2009年10月01日10：37入院。病史特点：入院前2+天，患者无明显诱因出现心悸、心前区不适，心前区不适的主要表现为胸闷，胸痛，部位在胸骨中下段，以活动时加重，持续10-15分钟不等。无双下肢水肿及夜间阵发性呼吸困难。今晨因受凉后上述症状加重。门诊以“急性冠脉综合征”收入住院。有50年吸烟史（具体量不详）。入院时体查：T38.40C P74次/分 R22次/分 BP70/50mmhg 急性危重病容，高枕卧位，口唇中度发绀，颈静脉充盈，肝静脉回流征（-），双肺呼吸音低，未闻及明显干湿罗音，心界无扩大，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。余未见异常。辅查：床旁心电图提示：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，AVF呈弓背向上抬高。心梗标志物：肌钙蛋白，肌红蛋白，磷酸激酶同工酶均提示（+），谷草转氨酶（+），血常规：WBC18.38x109/L，N81.6%。促凝血功能：PT12.3S，PIINR1.03 Dfbg 3.3 Aptt25.3S,TT17.5S.诊断考虑为：急性冠脉综合征，急性下壁心肌梗塞，右心房心梗可能性大，心源性休克，心功能2级。处理：嘱患者卧床休息，保持大小便通畅，给予抗休克，扩冠，扩管，改善心肌供血，改善心功能，营养心肌，抗凝，抗血小板，抗感染，改善循环等补液对症支持治疗。
于20 09年10月4日3：05分患者突发心慌/、心累、呼吸困难及大汗淋漓。查体： P120次/分 R30次/分 BP104/65mmhg SP54% 半卧位，呼吸急促，嘴唇发绀，颈静脉怒张，双下肺可闻及较多的湿罗音，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊未闻及杂音。双下肢中度水肿。急查床旁心电图提示：1、窦性心动过速；2、左房负荷过重；3、Ⅱ，Ⅲ，AVF呈弓背向上抬高，4、V1-4ST段压低。考虑：再发心梗并左心衰。立即给予强心、利尿、扩冠等治疗后，经上述处理后至3：50分患者上述症状无缓解，上述症状加重，痛苦病容，端坐呼吸，体查：P150次/分 R36次/分 BP140/90mmhg SP60%，立即停用硝酸甘油扩冠并改用硝普纳扩管，安茶碱减轻支气管痉挛，于4：25分，患者出现呼之不应，呼吸减慢，测血压95/60mmhg,昏迷状，双侧瞳孔直径约4.0MM，对光反射迟钝。停用硝普纳，5分钟后再次测血压60/40MMHG，立即给予心脏按压，呼吸兴奋，抗休克对治疗。经上述处理后呼吸，心跳仍无，对光反射消失。心电图提示：呈直线。向家属交代病情后，表示理解，并放弃抢救，于2009年10月4日4：44临床死亡。
死亡原因：1、急性左心衰；2、呼吸，循环衰竭。
讨论：
1、急性冠脉综合症（炎症学说）：即炎症，炎症介质在冠状动脉洲样硬化过程中：一方面：是促进斑块的形成后导致冠腔不全或全部阻塞，可能与结合胶原纤维，凝血酶形成免疫复合物有关，另一方面：促发冠状血管的痉挛从而导致冠状血管相对性狭窄（后者可能在行冠状动脉造影中发现）。尤其是有冠心病高危因素，如高年，肥胖，吸烟，高血压，糖尿病，高血脂，高尿酸等。用其他疾病不能解释，但心电图，心梗标志物不支持，但不轻易放过心梗诊断，因为猝死几率很高，尤其是不明原因胸痛，必要时别忘了冠脉造影。
2、心梗标志物及心电图在在左侧胸痛诊断治疗中地位：胸痛患者别忘了首先考虑心电图及心梗标志物，尤其是中老年患者，同时具有冠心病高危因素。同时观察心电图动态变化。切忌不要单纯以弓背向上抬高作为金标准，尤其是对以前心电图出现T波导致或ST段压低，现在反而出现心电图正常现象。一定要谨慎是否有心梗可能还是一种良性转归。肌钙蛋白重要参考指标，但肌红蛋白及磷酸肌酸激酶虽特异性不高，可指导评价预后，其次胸痛患者：除了考虑冠状动脉粥样硬化外，还要尽早肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包炎，左胸部带状疱疹早期。
3、主要鉴别左室心肌梗塞还是右室心肌梗塞，甚至心源性休克：尽管急性期治疗原则都是：尽快恢复心肌的血液贯注（有条件的医院30分钟溶栓或90分钟开始介入），以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护或维持心功能即使处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症。但是左心衰与右心衰处理不同：前者略。后者（不伴左心衰）：主要以扩张血容量。有条件结合血流动力学监测下静脉滴注输液，直到低血压得到纠正或肺毛细血管压达到15—18MMHG，如血压仍控制不好者，可用正性肌力药，不宜用利尿药。尤其是诊断右心衰特异很低。可配合冠状血管造影之外。考虑左室心梗合并心源性休克治疗后，血压仍不能控制时，特别警惕右心衰。尽管临床病理不多，仍应该引起医务工作者高度重视及探讨。
4、冠心病二级预防的依赖性及持续性：早诊断，早治疗，以预防为主。积极健康生活方式，放弃对有害身体健康嗜好：如吸烟，大量饮酒（高尿酸血症有关）等。早期合理，坚持的原则。尤其是用药一定要考虑患者多方面因素，除了要积极控制疾病恶化甚至生命危险外，更重要的是要让患者与医生形成互动关系。尤其是患者长期坚持用药，科学用药，按时随访。
5、重危患者：除了救命治人外，还要考虑远期治疗：包括生存及生活质量评估等。是临床一线医务工作有待关注的问题。
意义：通过本次病例治疗及抢救经过，主要希望重升白细胞及炎症学说在心肌梗塞治疗以预后方面作用，同时以希望在诊断右室心肌梗塞方面增加一些思路，尽管临床病历很少，但是决不能忽视。其次：希望心肌梗塞治疗方面临床医务工作在排除其他原因不能解释左胸痛外：如高，可指导评价预后，其次胸痛患者：除了考虑冠状动脉粥样硬化外，还要尽早肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包炎，左胸部带状疱疹早期等。在没有心电图及心梗标志物支持诊断下，可必要时有条件早期冠脉造影。最后：心肌梗塞还是早期诊断、治疗及早期预防为主方针。
参考文献：
《诊断学》 第7版，人民卫生出版社 P254
叶任高，陆再英 《内科学》第六版人民卫生出版社 2004年9月出版，见冠状动脉粥样硬化，心肌梗塞 P292 296
李玉林 《病理学》第六版 2004年 11月出版，

我在努力申请心血管内科版主啊

不错，学习了，我想以后我可以向你请教一些问题了，谢了

向你多学习心脑科的一些诊断和治疗,望你尽早申版成功,多发有益的病例吆,期待你的精彩

小周，从入院到死亡，3天的时间是吧，既然已经诊断了心梗，为什么不考虑冠脉造影+支架植入术，也就是介入治疗，一个直辖市不会没有这个设备和技术吧，这个病人的致死原因显然是心梗吧,我的心在隐隐作痛......

现目前，我们医院还没有开展，听说快要开展了

先不说冠造和支架，也没见你们提溶栓的事，3天的时间也足够转院争取冠造和支架了，这个病人的死亡过程是：心梗--急性左心衰--呼吸，循环衰竭。一个副主任医师和一个研究生这样子处理一个心梗病人，实在不敢恭维，建议你换个医院实习，这样学习心血管内科，浪费青春。
个人观点，见凉！

你知道吗，多少人能安的起支架，除非全中国免费吧了

顶。。。。。。。。。。。。。。。

我们进尽义务了，抢救无效我们没办法，请周同志不要放在心上。

ngod朋友你好:你提出的问题值得思考,我支持不同的声音但严禁语言攻击.就你提出的"溶栓"疗法,我想说两句,此治疗方法是"再灌注心肌"治疗手段之一(另一个是经皮穿刺腔内冠状动脉成形术)对有的病人效果的确明显,但是并不是适合没一个病人,是有其适应症的.标准如下:
第一:发病小于或等于6小时；
第二:相连两个或两个以上的导连ST段抬高大于或等于0.2mV；
第三：年龄小于或等于70岁，而近期无活动性出血，中风，出血倾向，糖尿病视网膜病变，严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者。
请问能容栓吗？