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患者,女,78岁.高血压冠心病房颤慢性心衰10年左右，就诊断于我三年多.三年来，平时口服下列药物给予治疗:呋塞米20--40mg；螺内酯20--40mg；鲁南欣康10-20mg-；步长稳心颗粒一包。因为病人记性不好，加上药物繁多，以上药物均给药每日两次且根据水肿的程度调整利尿药的剂量。另外，还口服地高辛0.125mg每日一次，阿司匹林50mg每日一次（一年前上消化道出血时停用至今）。血压一直维持在120/75mmHg左右,未给予其他降压药物。患者40多年前做过胆囊切除术。三年来肝肾功能正常。无药物过敏史。 本月13号上午7时左右，患者无任何诱因情况下，突然后背疼痛伴心悸来诊。当时查体：体温36.7度，脉搏110次/分，血压130/75mmHg。面色苍白，痛苦面容，喘息。没有多想，电话联系其家人和上级医院医生，急送合肥市第二人民医院急诊。急查心电图，诊断为：房颤（心室快速型），室率107次/分；左室肥厚伴劳损。B超提示：胆总管结石，肝内胆管结石，胆总管轻度扩张；肝胰脾未见明显异常；血象正常。在排除心梗病人强烈拒绝住院手术的情况下，再次来我处就诊。立即给予处理。处理如下： 1）吸氧 2）罗痛定4片口服 3）芬太尼贴膏，痛处外贴 4）5%GNS250ml+门冬氨酸钾镁20ml，缓慢静滴；呋塞米20mg静推；5%GS20ml+西地兰0.2mg缓慢静推 5）5%GS250ml+丹红40ml静滴 6）5%GS100ml+头孢曲松4.0静滴 两个小时后，病人疼痛好转，喘息止，但仍心悸不适。测血压：120/75mmHg；听诊：未发现罗音，心率98次/分，律不齐。再次给予呋塞米20mg静推 两个小时后，痛止，无心悸。 三四个小时后在家人的搀扶下步行回家 第二天（14号）上午8时左右来诊，给予： 1）5%GS250ml+丹红40ml静滴 2）5%GS100ml+头孢曲松4.0静滴 3）吸氧 口服：呋塞米40mg；螺内酯40mg；鲁南欣康20mg均每日两次；步长稳心颗粒一包，每日三次；且地高辛加大用量，每日0.25mg分两次口服 第三天（15号）上午患者来诊断时主诉：全身乏力，思睡，哈欠连天，其他还好 吊上丹红后，静脉采血送市二院查电解质和血象。输完头孢后，考虑低钾，加输5%GNS250ml+门冬氨酸钾镁20ml。等报告。 下午3时报告出。报告示：血K3.15mmol/L，余正常；血象正常；再次加输5%GS250ml+10%KCL7.5ml 第四天（16号），患者述”乏力稍好转，喝半碗稀饭比昨天香“。给予： 1）5%GS250ml+丹红40ml静滴 2）5%GS100ml+头孢曲松4.0静滴 3）5%GNS500ml+10%KCL15ml 4）吸氧 同时 加量螺内酯减量呋塞米口服，具体方案如下： 呋塞米20mg口服每日两次；螺内酯60mg口服每日两次 第五天（17号），病人还是乏力。改第三天治疗方案当中的”3）5%GNS500ml+10%KCL15ml“为”5%GNS250ml+门冬氨酸钾镁40ml“，其余不变。 第六天（18号），病人乏力无好转。治疗方案同17号 第七天（19号）。今天。病人按时来诊。主诉乏力加重，后背微疼。测血压：120/75mmHg；听诊：未发现罗音，心率96次/分，律不齐；治疗方案同前两天。治疗结束时，病人埋怨我：”都治疗一个星期了，为什么还疼，还是没劲？“ 如实告诉病人及其家属病情和可能的并发症并且要求病人明天即20号去二院复查心电图，血象和电解质，等报告出来后继续治疗。 同行们：对与这个病人，我的担心有四点 第一：低血钾或高血钾，如何能使血钾较长时间（尽量）保持正常 第二：洋地黄不足或中毒，具体如何在现有的条件下判断之，且如何较好的治疗 第三：并发胆管炎 第四：万一疼痛加剧，心衰加重，并发心源性休克时，怎么办呢？还能加用洋地黄类的药物吗？（我想叫她转院，可病人坚持在家治疗，说，死也死在家里。我和她的家人怎么劝解也不无济于事） 请同行们赐教啊。 我想把检查报告单发在上面，不知道怎么发，请知道的人，告诉我。我再发上来供大家参考，谢谢。 报告单如果楼主想用图片的形式上传到论坛的话，可以把图片以附件的形式上传，不知道楼主的照片是否在保存在电脑上？————东方乡医 回复 [jh] [/jh] |
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先说下你如何上传化验单： 2种方式： 1、打字报告，把化验单的内容手动打字，以文字的方式发上来。比较清晰，但要辛苦一下！ 2、如果你想拍照后上传，数码相机、摄像头，手机都可以，拍照后保存到电脑上，在发表帖子的时候下面有“添加附件” 点击 --浏览 ---找到你刚才保存到电脑内的图片--上传 就你的病历发表点个人看法： 此患者为高龄患者，楼主的帖子内叙述患者有高血压、心脏病、房颤、慢性心衰 ，此次就诊是因为突发后背疼痛，经过检查已经排除突发心梗，B超显示：胆总管结石，肝内胆管结石，胆总管轻度扩张。楼主的治疗为抗生素，强心、利尿，补充电解质。 纵观楼主的治疗，发现利尿剂使用剂量过大，导致患者低钾，此次患者出现的症状为后背疼痛，在楼主的叙述中没有发现患者有明显的慢性心衰急性加重的表现，所以开始的治疗重点应该放到抗生素的使用，适当补充电解质。 下一步治疗： 血钾根据检查结果 利尿剂没必要使用这么大剂量，因为患者慢性心衰症状并不明显 并发胆管炎：治疗重点，菌必治可以2.0 bid 患者更换抗生素，根据具体情况自己选择 洋地黄中毒或者剂量不足，根据患者临床表现很难断定，有点难度，如果楼主真的担心此问题，可以在检查的时候做下地高辛血药浓度监测（你说的医院应该能做此检查），然后就是根据患者的临床表现了，心率，活动是否受限？等具体分析。 心衰急性加重：说实话比较凶险，不过一旦出现，应该按照心源性休克的抢救原则进行救治，建立静脉通道，扩容，升压，同时拨打120！洋地黄患者真出现休克，估计用不上，因为心源性休克首选血管扩张药以减轻心脏前后负荷，若经上述治疗后泵衰竭仍难以控制才可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。 总之感觉楼主的治疗重点应该放到解决患者当前的主要症状：后背疼痛 （当然，目前患者已经出现低钾，需要根据检查结果进行治疗） 个人意见参考！ |
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大家辛苦了: 今天(20号),病人后背痛止，乏力加重，心悸，自觉病情加重。早上病人去市二院复诊.报告出来了两个: 1）心电图: 特征:P波消失,代之以大小不等形态各异的"f"波，心室率绝对不齐；RV5大于2.5mv;V3--V6 ST段压低大于0.05mv T波低平；心电轴不偏，心室率132次/分（上次是107次/分），Q—T间期0.32秒，QRS时限0.08秒。 诊断：心室快速型房颤；左室肥厚劳损 2）血常规：血常规正常 电解质报考要到下午3才能出来 现病人处理如下： 1）5%GS250ml+丹红20ml静滴（正在输） 2）5%GNS250ml+门冬氨酸钾镁20ml静滴 3）5%GS100ml+头孢曲松3.0静滴 4）吸氧 5）10%KCL10毫升三支分多次口服，上午喝完。 我考虑乏力加重是钾补充过少引起的 请各位帮帮忙啊，谢谢。 |
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