语言不清3天

语言不清3天  年龄: 88 性别: 女
 主诉: 语言不清3天 
现病史: 患者3天前无明显诱因出现语言不清，无头痛，头晕，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无发热，在家输液2天（具体不详）症状无明显改善来诊，发病来饮食较以前差，睡眠可，精神可。小便正常，大便2天未解。 
既往史: 既往体健，神经性耳聋多年，否认高血压、糖尿病史！
 查体：老年女性，精神可，神志清楚，构音不清，理解能力可，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，气管居中，心肺听诊正常，腹软无压痛及反跳痛，四肢活动正常，肌力正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 

辅助检查: 急诊颅脑CT：左侧枕页见3×2cm大小低密度灶 结论：脑梗塞 详见附件 

初步诊断: 脑梗塞 

治疗经过和计划:

治疗：
甘露醇 125 ml 静滴 QD
5%GNS 250 ml
血塞通 400 mg
川芎 160 mg
5% GS 250 ml
脑复康 5 g
胞二林 0.75
上述用药三天效果不明显，精神差，进食少，无咳嗽，咳痰，测体温37.8 第四天调整方案： （考虑患者合并出现上呼吸道感染） 5% GNS 250 ml 头孢曲松 3.0 5% GS 250ml 清开灵 30 ml 调整方案后，第二天精神变好，可以进食，但构音仍不清楚，四肢活动正常，继续治疗中...... 

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仔细看了你的病例，感觉病人第二天精神好转，完全是因为应用了清开灵的缘故。清开灵在治疗脑血管神智不清这方面有这独特的效果。清开灵是在传统中药“安宫牛黄丸”的基础上研制成的中药针剂，具有清热解毒，化痰通络，醒神开窍的作用，临床上对中风病痰热昏迷的病人效果很好，建议在常规治疗的同时继续应用清开灵。

反复看过几次病例，有几个疑问， 言语不清是否与脑梗赛有关，脑梗赛到底是新发生的还是以往就有的，目前患者的血压是多少。
如果说脑梗赛与言语不清有关系，为什么在体格检查上却没有阳性体征，尤其是伸舌居中而且言语不清呢？
如果是近期发生的脑梗赛并且发生在左侧枕叶，而面积又比较大，不应该只影响到构音障碍吧，按脑梗赛治疗无效，给予清热解毒和抗生素治疗却有效。
自我感觉了解此患者是否存在抑郁症。
老年痴呆症或功能性失语症可能性大些。

此患者的梗塞部位在左侧枕叶，病人虽然检查无阳性体征，说明参与发音的肌肉未瘫痪，只是语言中枢受损所以丧失了说话能力。三楼“好奇”朋友可能没看仔细，患者在第一天治疗后出现精神差，进食差，考虑并发上呼吸道感染才改变的治疗方案，加用抗生素和清开灵后，精神变好，可以进食，但构音仍旧困难，不能正确发音，但可以理解其他人的意思。

语言中枢　　
语言中枢是人类大脑皮质所特有的，多在左侧。临床实践证明，右利者（惯用右手的人），其语言区在左侧半球，大部分左利者，其语言中枢也在左侧，只少数位于右侧半球。语言区所在的半球称为优势半球。儿童时期如在大脑优势半球尚未建立时，左侧大脑半球受损伤，有可能在右侧大脑半球皮质区再建立其优势，而使语言机能得到恢复。
　　有关语言的中枢如下：
　　运动性语言中枢（说话中枢）：位于44及45区，紧靠中央前回下部，额下回后1／3处，又称Broca氏回。能分析综合与语言有关肌肉性刺激。此处受损，病人与发音有关的肌肉虽未瘫痪，却丧失了说话的能力，临床上称运动性失语症。
　　听性语言中枢：位于22区，位于颞上回后部，能调整自己的语言和理解别人的语言，此处受损，患者能讲话，但混乱而割裂；能听到别人讲话，但不能理解讲话的意思，对别人的问话常所答非所问，临床上称为感觉性失语症。
　　视运动性语言中枢（书写中枢）：位于额中回的后部，此处受损，虽然其他的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。
　　视性语言中枢（阅读中枢）：3位于9和37区，顶下叶的角回，靠近视中枢。此中枢受损时，患者视觉无障碍，但原来识字的人变为不能阅读，失去对文字符号的理解，称为失读症。

反复看过几次病例，有几个疑问， 言语不清是否与脑梗赛有关，脑梗赛到底是新发生的还是以往就有的，目前患者 ...

言语不清是脑梗塞引起的，诊断上应该是明确的。从CT片及报告来看应该是个新鲜病灶（CT颜色不是很好），是软化灶还是新鲜病灶一般也是可以区分的，而且在做CT时影像学医师也会区分是陈旧性还是新发脑梗塞。
并不是所有的脑梗塞的阳性体征都是特别明显，主要和梗塞部位和面积有关。再一个随着发病时间的推移，有些临床表现也要有一些变化。
清开灵主要起醒脑的作用，在神经科是比较常用的药物。同时银杏叶类制剂治疗脑梗塞也还不错，如舒血宁，银杏达莫等，只是价格要稍贵些。

言语不清是脑梗塞引起的，诊断上应该是明确的。从CT片及报告来看应该是个新鲜病灶（CT颜色不是很好） ...
安宁 发表于 2009-12-18 20:47

接受两位前辈的训导，在这里虚心向你们学习，也希望有时间在这个大舞台能够学到更多的知识，我刚刚步入行医路，可能以后还有很多需要老师们的帮助，希望有困难的时候支持一下，在这里谢过啦，我前几天发过一个“小儿发烧让我治疗”的病例，希望有时间指点指点，前几天不治是何原因不能够上论坛，所以没有跟帖回复，现在已经住院啦，有结果我会第一时间告诉大家的。

对于这个脑梗赛的患者，急性期如果加上降纤酶或奥扎格雷钠配合多交流可能回复的会好一些，而后来出现发热会不会是梗塞灶水中吸收引起的或者是清热解毒药杀死体内的病毒，而残存的病毒代谢物引起发热呢？本人还是个新手，不对之处，希望给予批评。

回复 5# 安宁




感谢指导，因为片子拍照的时候光线不好，所以不是很清楚，不好意思，患者的梗塞病灶在做CT的时候也和放射科交流过，考虑为近期内发病病灶，因为患者来诊时已经发病3天，追问病史得知前段时间大概十多天前患者曾有头部不适，言语不清，但没引起家人注意！所以考虑CT片子的病灶为近期发病病灶，目前患者已经结束治疗，一般情况好，精神好，进食可，唯不能正常说话，老年患者，发病时间长，病灶已经形成估计完全恢复有困难，家属表示理解，不知道患者是否还会有所缓解！

回复 安宁




感谢指导，因为片子拍照的时候光线不好，所以不是很清楚，不好意思，患者的梗塞病 ...
sxmz 发表于 2009-12-20 09:33

我们不要来回客气了！高龄患者病情平稳没有加重就已经是好事了，想要再向以前正常说话是不可能了，因为除了病灶已经形成外，恢复期语言的康复训练在很大程度上需要患者的自身练习，可是因为有神经性耳聋多年，我想沟通上都存在问题，更不用说自身的语言训练了。

接受两位前辈的训导，在这里虚心向你们学习，也希望有时间在这个大舞台能够学到更多的知识，我刚 ...
好奇 发表于 2009-12-19 22:43

朋友过奖了，我只是比你来论坛早些，我们可以共同学习。虽然你刚注册不久，但我发现你发的帖子和大家能够及时的互动，这点非常好。多来论坛转转，多参与病例讨论，你会有所收获的。关于“小儿发烧”的那个帖子我看了一下，因为这两天个人有点事，所以也没有回复，抱歉！不过看见“365”朋友的回复了，我个人赞同他的观点，其实这样的小患者为了安全起见从开始时就不应该接诊，因为从临床表现来看就不像个轻症，应该及时到上级医院做必要检查明确诊断。
关于本患者是否可以用降纤酶溶栓的问题，答案是不可以，发病时间很长病灶已经形成，没有意义而且患者是高龄即使发病在时间窗内也不可能溶栓，有很大的危险性！脑梗塞的患者要考虑溶栓的时间窗，一般在发病后24小时内可以考虑，但最佳时间是在6小时之内，溶栓药物不良反应比较多，所以应用起来特别是在基层医院都是很慎重的（即使是完全符合条件，当然也与当前的医疗环境有一定的关系）。还有一点这类患者在发病后有很大一部分在超早期都未必会及时就医，也有一些是因为临床表现并不严重，所以造成了错过溶栓的最佳时期。
奥扎格雷钠的使用，在急性期是可以考虑的，恢复期就可以口服小剂量阿斯匹林。但是这样的高龄使用这类药也要慎重，血压要调节好。比如血塞通就有抑制血小板聚集的作用，如果再加用奥扎格雷两者就会有协同的作用，应该注意出血，所以具有同类作用的药物用一种就可以，当然因为是高龄患者所以在用药上要慎重，如果是中老年，病情较重时该用时还是要用。

回复 9# 安宁


看到你的留言我很开心，来到这里你安宁老师和管理员都比较热心，看到你今天详细的评语，是我很长见识，我会细心 虚心接受的，也看得出你是一个非常热心，非常和睦的老师，在工作上也肯定很有经验，我很想看你的帖子，可惜不会查找，不过相信不用多久我会熟悉这个论坛的，还有那个“小儿发烧让我治疗”的病例已经确诊为病毒性脑炎啦，幸好转走的还不算晚，现在还在住院，病情也比较稳定。

好资料，学习了。

讨论的真精彩

患者最基本的生命体征都没有，怎么讨论？？斑竹能不能提醒一下，同僚们在发病历的时候把最基本的生命体征发上。

诊断脑梗塞没有问题。这类病人，主要是控制好血压，活血药按自己的经验给。一般不给扩血管的。为什么要给甘露醇呢？？？？为什么不给奥扎？？优势半球颈塞可以出现运动性失语。

诊断脑梗塞没有问题。这类病人，主要是控制好血压，活血药按自己的经验给。一般不给扩血管的。为什么要给甘 ...
爱以打佯 发表于 2009-12-30 22:39

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版主只是在小剂量日一次应用甘露醇，通常在基层有时候头部CT在没有出来报告时，也会常规给一组甘露醇，尽管看着没有应用甘露醇的指征，因为脑梗塞的水肿高峰期并不是在发病时就会来临，所以这可能也是让很多临床医生常规应用的原因吧。
在基层用药不光要考虑疗效的问题，有时候还要考虑到药物的价格患者能否接受，奥扎格雷钠好一点产地的一般都比较贵，患者不愿意接受，而且从追问病史及CT版主的解释来看患者在十多天前已经发病，奥扎格雷钠的使用已经没有太大必要。虽然很多朋友都说本药比较安全，但是在其它论坛上也有很多人提到常规剂量下使用奥扎格雷导致出血的病例，再者患者是高龄，所以应用还是要慎重一些，尤其在合用其它抑制血小板聚集类药更应该慎重。

回复 15# 安宁


不赞同你说的观点,没有必要用奥扎?脑梗塞治疗原则是什么??脑梗塞形成的机理是什么?在总的原则不变的情况下,可以做小幅度的调整.

但是不用奥扎,调整的幅度太大了.

回复 安宁


不赞同你说的观点,没有必要用奥扎?脑梗塞治疗原则是什么??脑梗塞形成的机理是什么?在 ...
爱以打佯 发表于 2009-12-30 23:19

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呵呵，我想是你的理解有偏差，可能是我回帖表达的不够清楚，以致于你用了这么多问号？先更正一下：并不是说脑梗塞的患者都没有用奥扎格雷的必要，在急性期有条件可以用，没有条件的也不能勉强，可以用一些其它药物替代。本患者发病已经很多天了，用相对高档的奥扎格雷也没有太大的意义而已。你也不用问我其治疗原则是什么，因为只要学过医的人对脑梗塞这样的常见病都应该了解其治疗原则，这是常识。
真是不明白，脑梗塞的患者不用奥扎格雷就没有其它药可用了吗？为什么我说这个患者已经没有太大的必要用奥扎格雷，我们知道本药有抑制血小板聚集及扩张血管的作用，一般用于急性期的患者。这个患者从临床表现及CT的表现来看已经证实是近期发病，而不是本次就诊时才首次发病，CT没有新发病灶，所以可以理解为十多天前到现在又出现言语不清的症状可能是疾病的进展（是否是进展性卒中还有待于详细了解整个病程），或者说现在是患者快要进入恢复阶段。你可以算一下从患者十多天首次发病到再次发病三天后就诊已经有多少天了？按照临床的病理分期又处在什么期？在临床上奥扎格雷一般都提倡在什么时间用？疗程又是多少？通常应用一、两周的疗程过后又是多少天？ 到恢复期了吧，如果病情平稳，输液的意义都不太大了。虽然楼主没有提供生命体征，但从其它表现来看病情也没有再加重，这期间按照病理分期来说已经介于软化期及恢复期之间，已经发病半个月了形成的病灶靠药物也改变不了什么了，病情没有继续加重梗死面积也不会再扩大了，也就没有用相对高档的奥扎格雷的实际意义，有些已经形成的东西不会因为这种药的效果而实际改变什么，因为脑梗塞的治疗时间很重要，最佳的治疗时期可以说这个患者已经错过。用一些相对低档的药物只要对症也同样能够控制期间出现的问题。再者患者是高龄，用这种药减量是肯定的，但因为其它的中成药或多或少也有抑制血小板聚集的作用，可以增加出血的机率，所以慎重是没错的，同时在医院一般奥扎格雷相对来说价格都很贵，这无疑也是给患者家属增加经济负担而所要的疗效又甚微。在基层用药有些问题不得不考虑。

大家讨论 的很好

很抱歉，最近事情太多，没来得及回复，谢谢“爱以打烊”提出的疑问，也谢谢安宁的指导！

今天打算把这个患者的后续情况报道一下呢，看到大家的讨论

　　先说下患者目前的情况：目前患者精神好，饮食好，活动自如，唯独不能正常发音，虽然存在神神经性耳聋，但大声说话能听到也能理解，不过遗憾的说话不清，我想此患者这个症状恐怕要遗留下了，完全恢复的可能性很小了。但家属对其恢复程度非常满意，因为毕竟是高龄患者。

总结：

　　患者来诊时已经发病十余天，这是后来追问病史获得的，虽然接诊后行CT检查后确定是脑梗塞，但病灶不能判断是否新发病灶，所以开始在治疗上用了甘露醇防止和（或者）治疗出现的脑水肿

爱以打烊 朋友提出为什么不用奥扎格雷，我们先看下这个药的作用：

　　

作用机理：本品为血栓烷（TX）合酶抑制剂，能阻碍前列腺素H2（PGH2）生成血栓烷A2 （TXA2），促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从 而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常。理论上能抑制血小板的聚集和扩张血 管作用。

　　本品能改善脑血栓急性期的运动障碍，改善脑缺血急性期的循环障碍及改善

　　从上面的解释中可以看出，奥扎格雷适用于急性期并且没有出血等禁忌症的患者，此患者发病已经十余天，最佳治疗时期已经过去了，病灶已经形成（这点，安宁的回复中也说了）所以当时选择了血塞通、 川芎、脑复康、胞二磷胆碱等作用比较温和的药物给予对症治疗。

　　回顾一下患者整个的治疗过程，患者按照脑梗塞治疗三天效果并不明显，第四天出现发热，考虑是合并上呼吸道感染，所以第四天调整了治疗方案，给予菌必治、清开灵治疗，清开灵的功效凡人乙版主也说了，正是我选择清开灵的原因所在，事实证明效果不错，当然是就这个患者来说的。

　　后期本是打算治疗脑梗塞药物和抗生素、清开灵一块使用的，因为患者是居家治疗，加上是高龄患者，液体量不宜过大，所以只使用了抗生素和清开灵。

　　我们治疗的目的是以改善病人的主要症状为主，后期患者的主要表现为精神差，进食差，低热，当然还有不能发音，那么我们分析一下，患者的不能发音的原因应该很清楚，就是脑梗塞引起的，针对与脑梗塞的治疗显效较慢，当务之急是改善病人的一般情况，如果一味的按照脑梗塞治疗下去，我想此患者肯定会因为发热，进食少而出现其他并发症，这样不仅不能发音的症状改善不了甚至会加重，更甚至会危及患者生命。所以说，治疗行为中首先要解决的是患者最主要，最重要的症状。