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患者一般资料：男，48岁，体重78公斤，职业农民，就诊时间13年2月17日。 主诉：头晕三天，今早出现恶心呕吐一小时。 现病史：患者于17日突然出现一过性头晕，无恶心呕吐，遂打电话求助。当时我不在诊所，由我妻子出诊，测血压220|110，详细询问发病过程，原来患者于3天前走亲戚，喝了几杯酒，回来后出现耳鸣，自身感觉特别轻松，无其他不适。17日只是一过性头晕，并且患者坐于沙发上，其他无异常。我妻子打电话给我，因为患者是我的老病号，而且特别信任我，平时都是找我看病。听完叙述初步考虑：椎体动脉供血不足？处理：甘露醇250毫升快速静滴，5%GS+丹参+培他定缓慢静滴。18日早上，患者打电话说：昨天输完液后，又头晕了一次，感觉比昨天好多了，要求继续输液，测血压：160|110.继续甘露醇250毫升快速静滴，5%GS+丹参+培他定缓慢静滴。19日也就是今天，患者妻子打电话说：你快来，你哥早上恶心呕吐，头晕的厉害。我赶紧拿上血压计和药品快速到达，测血压：170|110.只见患者背靠与沙发上，双眼紧闭，其妻子说早上刚喝了一口水，一动就吐了，吐完后头晕的更厉害了，而且还出汗。心脏听诊，心律齐，90次每分。肺部无杂音，结合以上症状考虑：脑部供血不足？处理：由于甘露醇有结晶，需要加热，所以先给于一步拌托拉唑40毫克+100毫升盐水，刚扎上液体大约有十几分钟，我发现患者双眼紧闭浑身打颤，赶紧询问怎莫回事？患者答：冷。我第一反应：液体反应？药物过敏？赶紧换空糖，地米10毫克静推，保暖加被，查心率100次，血压：170|110.大约有几分钟，患者脸部发红，身体也不打颤了，也可以睁开眼睛，说：现在好多了。我的心也平静了。接着输丹参，培他定，还有一组舒巴坦钠，一组川穹嗪。大于约下午2点，我打电话询问，说液体还没滴完，刚挂上电话，电话又响了，说：你哥又吐了，液体也跑针了。我又赶紧来到患者家中，只见患者精神萎靡，脸色发暗，双目紧闭。我才意识到有些害怕赶紧说：去市医院吧。家属也感觉到严重性，于下午3点35分来到市医院，先做的头颅CT，未发现新的出血点，心电图显示供血不足，血液检查无异常。血压：160|108，心率98次。随以1：高血压3极，极高危，2：脑部供血不足，不排除脑出血，脑血栓，脑梗塞。收住院。处理：1：甘露醇250快速静滴:2:5%GS+止血敏+止血芳酸，剩下的液体我不清楚了。因为帮患者安排好住院手续，我就回家了。 既往史：患者于04年喝酒后出现恶心呕吐，以脑出血就诊于市医院，经头部引流药物治疗（头孢噻肟，丹参，脑复康，能量等药物）22天基本康复，落一后遗症右侧上下肢体偏瘫，平时血压一直在170-200|110-120之间，口服马来酸依那普利片5毫克BID，复方利血平片2片BID,复方丹参3片BID。每年入冬和开春都会让我给他输活血的药物，所以说是老病号。十年间未复发脑出血。无药物过敏史。 家族史：其母患有高血压，死于脑出血。其父健在，未发现高血压。 个人史：04年以前喝酒吸烟，04年后戒酒，只吸烟一天一包。 由于仓促发帖，病例不是很详细，请大家见谅。后续进展我会关注，期待大家的精彩参与！ 根据我的简要病历，1：该患者的初步诊断？:2：您遇到这样的患者如何处理？3：需要与哪些疾病鉴别？4：我的处理正确吗？有何不妥？ |
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| 看到多位同行批评楼主的居多--但是没有真正指出楼主的功与过（4：我的处理正确吗？有何不妥？）。，我认为楼主是一个经验丰富医生（艺高胆就大嘛），其次是老病号对病人病情熟习所以留治是可以理解的。楼主的过是没有降好血压（或者稳定血压），病人初诊时血压220|110mmHg，病人一个过头晕与血压高有关（不是脑血供血不足）所以降压为首要任务。还有一过是用甘露醇前半小时没有用速尿利尿，这样会导致血压更高，大家可能要问为什么呢？，因为甘露醇是脱水剂，把组织的水脱掉，但是不会脱掉血管中的水份，相反会增加血容量（组织的水跑到血管中去了）导致血压升高。 |
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| 本人就在这儿献丑了，发表我的诊治意见--大家多多拍砖砖。1、高血压病，3级（220|110mmHg），极高危（有过中风史），高血压危象还没有在指标（如果收缩压达250mmHg就在诊断高血压危象了）2、脑动脉动硬化。治疗：含化硝苯地平片10mg st，调整病人的血压药，改利血平为硝苯地平缓释片20 mg qd 或者波衣定5 mg qd ，衣那普利加量-改为5mg bid，增加双氢克尿塞 12.5mg bid (监测血压),输液,1速尿0--20mgIV 推,20%甘露醇125ml ivgtt (半量就可以达到治疗量,其次甘露醇有肾毒性----小量好),5%GS 250ml+血塞通0.5 ivgtt 5%GS 250ml+丹参20 ml ivgtt 抗生素就没有要输了。 |
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