有几个好病历!

今天,在别的网上看到几个病例的经验教训,转给大家,做的不好,请大家见晾
数天前晚上一患儿4月大男婴,因咳嗽数天,声嘶喉鸣半天入院.查体T38.8c ,R 70 bpm,P 180 bpm,烦躁,无发绀,吸气三凹征明显,双肺未闻及罗音,心音有力,肝不大,查胸片正常.查血wbc高,中性40%,CRP高,诊断"急性喉-气管-支气管炎,2度喉梗阻"入PICU治疗,经抗感染.雾化地米等对症治疗后,次日早上呼吸转顺,哭声响,家属又在外面喊着没钱要转出去,故经请示主任后予转出PICU(没有签字).想不到转出后不到2小时,孩子病情加重,喉鸣反复,呼吸再次达到70次以上,心率180-200次,双肺闻及罗音,心音转钝,肝右肋下2.5cm,立即查胸片提示肺炎,右上肺不张.故立即给予插管,上呼吸机治疗,强心,镇静等治疗,吸出较多的粘稠痰,做痰培养是大肠埃希氏菌.今患儿已撤机,病情转稳定.
经验教训:
1.急性喉-气管-支气管炎要密切观察肺部情况,如出现罗音就表示感染向下蔓延了,这点当时在PICU是可能被忽略.
2.医生不能被家属所左右,因为一时的心软,差点就害了孩子.还有就是这么重的喉炎不应该这么早就转出,如家人坚持要转的话就一定要签字,不然到时候出了事医生就完了.
3.这个患儿到底是转出后呛奶吸入引起的加重还是急性喉-气管-支气管炎痰多粘稠堵塞气道引起的呢?从后面吸出较多的粘稠痰,做痰培养阳性看来应该是后者.但是否应该病初的时候就需要警惕这种情况的发生呢?看来还要好好的学习啊 病历!我感到对我们基层有很好的帮助,转来让大家分享!


阑尾炎的漏诊


一个月前的一个晚上,我接诊了个5岁的小孩子,主诉是"腹泻,发热,腹痛3天伴咳嗽"当时查体:T38.9,咽红,心肺(-),满腹轻压痛,无明显反跳痛,麦氏点压痛和其它部位一样,肝肾无叩击痛,移浊(-),肠鸣音可,血象1万5,那天晚上我们这停电,没有做腹部B超,也没有照片,建议其去上级医院诊治,但没有钱,当时按肠系膜淋巴结炎在我院留观治疗,外科医生一个也没在,也就没有会诊.但治疗没有明显效果,次日早做了相关检查,诊断为"急性阑尾炎并穿孔",心里一紧,因为我当时也考虑到阑尾炎 ,但没有进一步检查,没有做腹穿,心想也许不是,等明天请外科医生看看,没想到真的担搁了那个孩子的病情了,所以做为医生问诊查体一定要仔细再加仔细,没有什么想当然的,一旦你想到了就要想方法去排除它.
一个月前的一个晚上,我接诊了个5岁的小孩子,主诉是"腹泻,发热,腹痛3天伴咳嗽"当时查体:T38.9,咽红,心肺(-),满腹轻压痛,无明显反跳痛,麦氏点压痛和其它部位一样,肝肾无叩击痛,移浊(-),肠鸣音可,血象1万5,那天晚上我们这停电,没有做腹部B超,也没有照片,建议其去上级医院诊治,但没有钱,当时按肠系膜淋巴结炎在我院留观治疗,外科医生一个也没在,也就没有会诊.但治疗没有明显效果,次日早做了相关检查,诊断为"急性阑尾炎并穿孔",心里一紧,因为我当时也考虑到阑尾炎 ,但没有进一步检查,没有做腹穿,心想也许不是,等明天请外科医生看看,没想到真的担搁了那个孩子的病情了,所以做为医生问诊查体一定要仔细再加仔细,没有什么想当然的,一旦你想到了就要想方法去排除它. 两年前急诊遇到的病人,患儿.男.四个月.咳嗽两天.pE:呼吸平,面色红润.心肺阴性.当时考虑普通感冒正要开药,忽然小儿咳了几声.呈金属音.马上感觉有点问题.因声色不像急性喉炎.追问是否有异物吸入.遭家属否定.虽按喉炎处理.但也再三交代家属不能排除异物的可能,次日胸透示正常.后收住院曾考虑喉支气管炎.先天性喉喘鸣等.但治疗一直不理想.建议上级医院气管镜检查.第一次阴性,回到本院继续治疗.数天后症状加重.出现呼吸费力.再次赴上级医院气管镜检查.发现为鸡蛋壳卡在气管.再问病史近期刚添加副食.可能保姆把小蛋壳碎片打入.引起误吸.因病情交代详细.虽误诊多日.未引起纷------------------------------------------------------------那时刚参加工作不久的一次值班。大概晚上11点左右，来可一个患儿，5岁，女。家长诉发热两天，入院查体：T38。9，R28次/分，神情疲乏，精神差，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，扁桃体不肿大，心无杂音，双肺无异常呼吸音，肝脾不大。（因为是基层，又是夜间，辅检科室没有人员值班，也就没做辅助检查），当时诊断“上感”，予静脉滴注青霉素，病毒唑，还特地加了5MG地米，肌注1。5ML安痛定，心想这肯定能搞定的，就安心的去睡我的大觉了。大约2个小时过后，家属来叫我说“还是发烧”，我一检查39度，比用药前还略高，柴胡2ML，再打！又一个小时过去，再查体温39。3，家属急了，我也急了，（心想不就一个发烧么？难道我还把你退不下来么）？退热栓，上！安乃近稀释后滴鼻！酒精搽浴一起上！！！！折腾了大半夜，没想到体温还是39！家属累了，我也累了，只好撂下一句“等明天做个检查再说”。第二天我一醒，脸也顾不上洗，直奔病房，只见患儿全身满部粟米大斑丘疹，体温也已经正常。我这是才恍然大悟————原来是幼儿急疹啊！！都怪我思路太窄，才致这次误诊。

[ 本帖最后由 普通乡医 于 2007-11-23 11:11 编辑 ]

幼儿急疹
是由一种疱疹病毒引起的婴幼儿时期的急性出疹性传染病。
特点：高热3——4天，然后骤然退热，并同时出现皮疹（热腿疹出），病情很快恢复。本病春、秋季多见，多见于6——18个月的幼儿，3岁后很少见，感染后终身免疫。
临床表现：
1.潜伏期：10——15天
2.发热期：常突然高热，39——40度。持续3——4天，轻度咽疼，淋巴结肿大。
3.出疹期：病第3——4天，体温骤然降至正常，同时出现皮疹。
出疹顺序：躯干——颈部——上肢——脸——下肢。
疹的特点：玫瑰色斑丘疹，散在、压之退色，不融合，24小时后消退，无色素沉着，无脱屑。
预防：
1.无特殊方法，只能注重隔离病人和密切观察接触者。
2.注意房间通风，消毒。