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[原创] 原创;10小时内抽搐一次,加重伴剧烈呕吐持续抽搐8分钟。

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发表于 2013-4-6 10:09:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 78013 于 2013-6-21 16:14 编辑

                                                                                                                                           【 基网电子书录用  】  
三年前的一次接诊,就算是个急诊病例吧。                     
     10小时内抽搐一次;加重伴剧烈呕吐一次,持续抽搐8分钟。
     患者男,24岁;邻村人。于日前在家中看电视时发生突然晕倒神智丧失继而口吐白沫发生抽搐。急忙就诊于本村卫生室给与治疗;用药如下;
           5%GS250ml+VC2.5+胞二磷胆碱1.0 ivgtt
           0.9%250ml+头孢哌酮钠2.0  ivgtt
           卡马西平0.2日三次口服
但是因患者正处于发作后的昏睡状态并未服药,在回家的过程中不慎将药物丢失。十小时后患者自感头部胀痛,成持续性;特别剧烈。发生呕吐,成喷射状,呕吐为胃内容物。随后全身及面部发生强烈抽动。伴口吐白沫及尿失禁。大约2分钟的时间抽搐结束。在短短的八分钟内连续发做3-4次。因本村村医出门办事不在。要我出诊;
    查;体温 38.8度;血压150/85mmhg;心率 98/分; 呼吸未测定。查体;左侧顶骨切减压除术后,双眼球徘徊不定,直径约4mm,对光反应迟钝,牙关紧闭,呼吸时断时续有鼾音。心音纯率整,无杂音。双侧巴氏症明显。
    既往史;5年前参军,服役中发现脑瘤,增在辽宁陆军总院做左侧顶骨切减压除术。术后采用中医中药和抗癫痫治疗。因效果较好现停药1年余。   
    诊断;癫痫持续状态;
          脑瘤
    临时治疗;吸氧
              安定针10mg  im
              25%甘露醇250ml两瓶两路输液;
    注;在肌注安定针10mg后不到两分钟又发生了抽搐。
             安定针10mg  iv 每分钟3mg原液慢推。
    请大家指出诊断和用药的不足;接下来该怎么办?后续部分我在大家的回帖中会一一做介绍。

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发表于 2013-4-6 10:33:14 | 显示全部楼层
CT诊断结果?   依据你的描述“脑血管异常“基本可以定性,颅内压比较高。
                应该考虑1:脑血管畸形?痉挛?
                        2 ,癫痫持续发作?
                 根据症状你的治疗比较合理,“抗生素”是否应用应该适当考虑。
  

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发表于 2013-4-6 11:09:26 | 显示全部楼层
考虑;1.癫痫持续状态。2脑室病变待排除。
病例特点;青年男性,继往有脑瘤病史,这里没描述,肿瘤的性质,及部位。行手术减压,今不规律服药后复发。继发性.癫痫,可明确诊断。呕吐,头痛,视乳头没描述。农村的条件无检眼镜,颅内压增高几乎可明确。有憨声,患者有无‘去大脑强直’?双巴氏征阳性,脑室病变待排。
下一步;待病情稍稳定。作头颅增强CT以明确以上疑点。
治疗;急诊能处理成这样很到位了。可加用本巴比妥了,交替用一下。

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 楼主| 发表于 2013-4-6 12:40:51 | 显示全部楼层

也是因为当时情况紧急,没用太多的时间问这些,患者的情况我大致还是了解的,毕竟离得也不远。他做的应该是外减压术
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发表于 2013-4-6 13:09:01 | 显示全部楼层
很赞成帮帮团老师的意见及看法。在基层处理这样的问题说实在的还是很棘手的, 25%甘露醇250ml两瓶两路输液,这还是有些不妥的,突然地减压过快也会导致意外的。
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 楼主| 发表于 2013-4-6 13:20:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-4-6 13:22 编辑

      这个患者我是想推手的,不过由于患者一直没有找到车去医院,所以,我还是接诊了。在两瓶甘露醇快要输完时车来了。我也跟去医院了。在医院患者在入院不到一天里又有癫痫发生。又静推了安定针,在不到24小时里用了30mg安定针。在医院通过脑电图诊断是癫痫大发作,癫痫持续状态
      此外还有;我在患者家时静推安定针第一次使用 5%GS15ml先稀释,可是一兑药马上形成沉淀,第二次用生理盐水也是一样,浪费了两只安定。无奈只好又打防疫用的2ml注射器直接静推。推了大约不到4分钟。  
在医院治疗使用药物如下  0.9%NS250ml+小牛血蛋白30mg Qd ivgtt;
                                        5%GS350ml+VC5.0+氯化钾10ml Qd ivgtt
                                        0.9%NS250ml+克林霉素1.8 Qd ivgtt
                                        25%甘露醇250ml  Q8  ivgtt
      在处理完这个患者后,我也有了以下疑问;请大家发帖解答。第一,患者是癫痫大发作为啥还会有双侧巴氏征强阳性?第二,患者及以做开窗减压术为啥还有剧烈头痛?第三直接静推安定可以吗?是否纯在操作违规?第四,同时静滴两瓶甘露醇是否正确?第五癫痫持续状态的诊断标准是什么?

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 楼主| 发表于 2013-4-6 13:25:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-4-6 13:33 编辑
至爱无言 发表于 2013-4-6 13:09
很赞成帮帮团老师的意见及看法。在基层处理这样的问题说实在的还是很棘手的, 25%甘露醇250ml两瓶两路输液, ...


        在关键的时候两害相争,版主如何取舍呢?
        脑瘤的扩散直接的结果是脑压增高,而脑压的升高又可以直接发作癫痫,这完全是个恶性循环,版主又如何在癫痫发作和降颅压之间抉择呢?能给个理由吗?
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发表于 2013-4-6 13:43:52 | 显示全部楼层
1.成人常用量:
(1)利尿。常用量为按体重1-2g/kg,一般用20%溶液250m1静脉滴注,并调整剂量使尿量维持在每小时30-50m1。
(2)治疗脑水肿、颅内高压和青光眼。按体重0.25-2g/kg,配制为15%-25%浓度于30-60分钟内静脉滴注。当病人衰弱时,剂量应减小至0.5g/kg。严密随访肾功能。
巴氏症阳性一般是指锥体束出现问题,症状一般是:如果坏死出现在交叉以上,出现对侧的运动障碍.
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发表于 2013-4-6 13:47:42 | 显示全部楼层
本帖最后由 心静如水f 于 2013-4-6 14:32 编辑

癫痫发作30分钟,24小时以上不能缓解,称为癫痫持续状态。我这里推断患者一会半会不会停止发作了。也可说笔误。双侧巴彬斯击征阳性提示;脑室病变。巨烈头痛伴呕吐以描述清楚了。加视乳头水肿为颅内压增高三主征。直接静推安定没过错了,只要掌握了静推的时间就行。不好掌握了,可加注射用水稀释静推。同时静滴两瓶甘露醇不超250ml不会有问题的。

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甘露醇有肾毒性量不能大  发表于 2013-4-6 14:57

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发表于 2013-4-6 14:07:13 | 显示全部楼层
学习了 学习了 学习了
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 楼主| 发表于 2013-4-6 14:24:48 | 显示全部楼层
要是癫痫持续24小时那人还有救吗?我原来教材是癫痫持续发作30分钟定为癫痫持续状态。后来在县医院神经内科主任又说现在改成持续发作5分钟就可以定癫痫持续状态了。彷徨啊。不知道怎么办了

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 楼主| 发表于 2013-4-6 14:27:28 | 显示全部楼层
至爱无言 发表于 2013-4-6 13:43
1.成人常用量:
(1)利尿。常用量为按体重1-2g/kg,一般用20%溶液250m1静脉滴注,并调整剂量使尿量维持在 ...

谢谢精彩的回复,期待更多精彩
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发表于 2013-4-6 14:33:22 | 显示全部楼层
本帖最后由 魏乐妮响 于 2013-4-6 14:40 编辑

颅内肿瘤术后,继发性癫痫持续状态;并伴有颅内压升高,颅内缺氧,不能完全排除脑出血,或颅内肿瘤复发;在基层诊所处理;首选要保持呼吸道畅通,吸氧,防止舌咬伤,止痉,首选安定并给予静脉推注,因长时间持续的抽搐,导致发热、颅内缺氧并有脑水肿的现象,所以给予甘露醇、地米是合理的。经以上处理后,病情不能缓解要想到脑出血、脑内肿瘤复发的可能,转上级医院CT、MR等进一步检查以确诊治疗。癫痫发作时,双侧可以出现巴彬氏阳性。

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发表于 2013-4-6 14:38:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-4-6 15:06 编辑

癫痫发作是并发症,(继发性癫痫病 )不是原发病,原发病可能会是颅内疾病(肿瘤或脑血管畸形,蛛网膜下腔出血等)所以会出现病理反射阳性。
患者及以做开窗减压术为啥还有剧烈头痛?对于这个问题需要进一步检查:CT,磁共振检查找出原发病灶还存在颅内占位的可能性。
静脉推注安定注射液是可以的,但是注意速度不能过快,须注意可抑制呼吸,静脉注射过快可发生呼吸骤停。
一般在30分钟内推注。
对于癫痫持续状态诊断:癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发,或发作持续30min以上不自行停止。
静滴两瓶甘露醇是否正确?对于这个问题我先说明:甘露醇一般不能超过250,平时都是125 毫升一天两次,剂量过大影响肾功能必须检测肾功合理用药。本身癫痫持续状态会引起电解质紊乱。再说甘露醇肾毒性很强,不能大量用药。
像这种情况不能受治赶快去医院随时有生命危险颅力高压脑疝的可能性。

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 楼主| 发表于 2013-4-6 14:58:19 | 显示全部楼层
不爱数学爱几何 发表于 2013-4-6 14:38
癫痫发作是并发症,(继发性癫痫病 )不是原发病,原发病可能会是颅内疾病(肿瘤或脑血管畸形,蛛网膜下腔出 ...

       感谢不爱数学爱几何的精彩分析;对于回复内容中数字的定位达到了登峰造极的境界了。比如‘一般在30分钟左右’“发作持续30min以上不自行停止”“甘露醇一次两次不能超过250一般都是125 毫升一天两次”
      对于数学数字理解很好啊,
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发表于 2013-4-6 15:07:49 | 显示全部楼层
绿州胡杨 发表于 2013-4-6 14:58
感谢不爱数学爱几何的精彩分析;对于回复内容中数字的定位达到了登峰造极的境界了。比如‘一般在3 ...

呵呵!不爱数学~见笑了!
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发表于 2013-4-6 15:09:22 | 显示全部楼层
认真学习了!
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发表于 2013-4-6 15:09:44 | 显示全部楼层
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发表于 2013-4-6 15:13:22 | 显示全部楼层
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发表于 2013-4-6 15:22:58 | 显示全部楼层
    这个病人既往有脑肿瘤史,本例病人最大争议点是发热,38.8度--  不知道是不是准确,结合病史和体征首先诊断:癫痫持续状态是没有问的,其次脑部肿瘤复发,但病人有发热有没有继发脑膜炎或者病人感冒诱发了癫痫均不好说,所以最难解释是体温,该病人最好做头颅CT和腰穿.
    治疗上还是以对症治疗为主,甘露醇降颅内压,安定镇静,如果10mg iv缓推效果不好,可肌注鲁米那是必要的,也可以安定50MG加入5%GS250ML静滴,其次病人抽搐过频繁,有条件最好吸氧3L/分,病情平稳后继续口服镇静和癫痫药,到上级医院检查。

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