胸闷憋气4天

中年男性，44岁，既往体健，因胸闷憋气4天入院。
病人4天前无明显诱因出现胸闷憋气，活动受限，伴有心悸，夜间呼吸困难，无发热咳嗽，无恶心呕吐，曾自服药物治疗（具体用药不详），疗效不佳，来诊。
查体：BP130/70mmHg，面部浮肿，口唇轻度紫绀，伸舌居中，颈软颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，心率120次/分，律不齐，心前区闻及4级双期杂音，腹软，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图提示房颤，ST段下移，心脏B超提示先天性主动脉瓣狭窄返流，二尖瓣返流（重度）二尖瓣脱垂，二尖瓣腱索断裂？三尖瓣返流（中度-重度）左右心房增大，心包积液（少量）尿常规提示PRO 2＋
结合以上特点请大家按照一下方式讨论：
1，初步诊断？
2，诊断依据？鉴别诊断？下一步需要完善的辅助检查？
3，治疗方案？
此病例是刚接诊的一个病例，我会跟踪报道，请大家积极发言！

我的分析是（1）初步诊断，先天性心脏病，充血性心力衰竭，肺动脉高压，心律失常。（2）诊断依据患者胸闷，夜间呼吸困难，颈静脉怒张，及B超检查结果和相关体征，（3）鉴别诊断须与肥厚性心肌病，主动脉扩张，肺动脉瓣狭窄，等相鉴别。（4）下步需要完善的检查是X线检查，左心导管检查以便于确诊。（4）治疗方案，强心利尿扩张血管，应用抗生素防止心内膜感染，使用β受体阻滞剂控制心律失常，无效时可用苯妥英钠，奎尼丁等，必要时可联合用药。应用抗凝药防止脑栓塞的发生。我建议楼主实在不行赶快手术吧，保守治疗效果一般。因为我很少接触这类疾病，分析的不好请大家原谅。

1，冠心病，充血性心力衰竭。
2，诊断依据胸闷憋气、心悸、夜间呼吸困难。
3，强心利尿扩血管

此病人诊断；先天性心脏病，右心衰竭！
治疗；强心，利尿，预防感染！

诊断：主动脉瓣关闭不全
诊断依据:病人4天前无明显诱因出现胸闷憋气 呼吸困难 心前区闻及4级双期杂音 二尖瓣返流（重度）二尖瓣脱垂，二尖瓣腱索断裂？鉴别诊断：肺动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，主动脉窦瘤破裂。进一步检查做一下X线：呈主动脉型心脏，透视下主动脉搏动明显增强。
治疗:使用洋地黄类药物，利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转换酶抑制剂有助于防止心功能恶化，积极预防心律失常和感染。

病例特点：

1、中年男性，既往体健，突然发病，胸闷憋气4天 活动受限、心悸，夜间呼吸困难

2、查体可见：颜面浮肿，轻度紫绀，心率120次/分，律不齐，心前区4级双期杂音

3、心电图、心脏B超检查详见病例，尿蛋白2+

结合以上特点，初步诊断：

1、风湿性心脏病

2、心功能不全

3、房颤

4、肾炎（风湿性）

诊断依据：

1、根据病例特点符合风湿性心脏病的表现，患者已经出现活动受限和夜间呼吸困难，说明心功能不全，心电图检查提示房颤，尿蛋白2+是风湿性疾病除了心脏外的表现。

治疗原则：

诊断明确，并且心脏B超也提示出现明显的心脏瓣膜病变，所以手术治疗是根本的治疗，进行瓣膜的修复或者置换。当然这要根据个人具体情况选择。

如果选择保守治疗，首先应该使用一组抗生素，最好是青霉素，然后就是针对心功能不全的治疗和控制消除房颤。

鉴别诊断：

心肌梗塞，心电图可以鉴别

肺栓塞

进一步检查：血沉，抗o 类风湿因子

我个人完全同意sxmz 版主的诊断，不再重复了。
该患者既往应该有风湿病病史，可能当时在心脏及肾脏方面表现不明显，当成一般的感冒了，长此以往，“风湿”侵犯到心脏的多个瓣膜，致使瓣膜受损，出现返流，心包膜也受损，出现渗出，导致心包积液。瓣膜受损，导致关闭不全，返流，心脏负荷加重，肺动脉压力增高，导致右心衰及心率失常（房颤）的表现；肾脏受损，出现尿蛋白阳性。
在治疗上
1、肺部呼吸音粗，况且该患者为风心病，应该抗感染治疗，同意sxmz 版主的意见，首选青霉素
2、针对心衰及心率失常的治疗，利尿扩管等一系列的措施要跟上
3、手术换瓣
4、抗风湿治疗，以缓解和减轻尿蛋白。

感谢大家的参与，简单说一下我自己接诊时的感觉。
当时查心脏B超提示先天性主动脉狭窄，但是不我考虑诊断先天性心脏病，因为病人平时身体健康，而且干重体力劳动，没有任何症状，而且病人没有明显的诱因出现，病程很短，只有4天，所以也没有诊断风心病。
当时我的诊断是1，冠心病 心房纤颤 联合瓣膜病变 心功能4级 2，蛋白尿原因待查
入院后给予吸氧，利尿，强心，扩张血管治疗，没有使用抗生素，并且查血常规血沉，心肌酶，复查尿常规，肾功生化和肝功。
病人治疗第二天胸闷憋气明显减轻，一般状况较好，检查结果已回，请大家根据目前的结果继续分析！
血常规：WBC21.3 中性粒细胞89% 血小板正常，血红蛋白正常，血沉30mm/h
尿常规 PRO弱阳性
心肌酶CK560 谷草转氨酶1023 谷丙转氨酶870 胆红素正常 尿素氮稍高于正常 电解质正常。

我对分析是（1）白细胞明显太高提示有感染（特别是化脓菌感染），中性粒细胞的增高更确定了患者的感染。（2）血沉的增高提示活动性结核病，活动性风湿热，某些恶性肿瘤，结绨组织病，肾炎，各种急慢性感染。加上尿常规 PRO弱阳性确定了患者肾脏的病变。（3）心肌酶CK560 谷草转氨酶1023 谷丙转氨酶870这几项的增高提示病人心脏的病变（冠心病）。综合以上分析，楼主的诊断没有错，强心剂要减量（增加心肌收缩力，心肌的耗氧量增加了，防心梗。），加用抗生素控制感染，口服扩张冠状动脉的药物防止心梗的发生，其他照旧就可以了。

昨晚看到这个病例，第一印象和sxmz版主的看法一致，也考虑风心病，也就没回帖，再说好久没看见风版了，风版的病例，我怕挨砖。哈哈
我也没有考虑先心病，因为先心病能够挺到这个岁数体健的，让人真的无法理解。
冠心病也没在初步诊断考虑范围内，患者较年轻，且有多个瓣膜受累，肾损的表现，发病仅4天，如果以前是个隐匿性的？似乎出现这些情况也不太好解释。
我个人赞成扎西老师的解释，初步诊断考虑风心病。
但又提供了一些检查结果，综合以上做血培养排除感染性心内膜炎。分析就略了哈！
暂时想到这个，期待风版的结果及精彩总结。
顺便说一句，大过年的，挨拍我不怕，只是要轻点。{:6_288:}

我也说两句。
从B超和心电图来看，我认为，初步诊断为风湿性心脏病，心功能不全。同楼上各位看法基本一致。
鉴别主要是排除冠心病，病毒性心肌炎等。
治疗主要是抗风湿，主要用药：青霉素，并且选用强心利尿剂。大剂量激素作为首选。

楼上各位老师的发言都很精彩，我也说几句：
患者中年男性，病史只有4天，不明原因出现严重的心功能不全和心律失常症状，既往无症状真是不易理解，辅助检查有提示有先天性主动脉狭窄，及双房增大和二三尖瓣脱垂 断裂 反流及心包积液。所以我个人考虑为扩心病。结合第二次提供的血象增高是否合并了感染性亚急性心内膜炎，心电图有房颤，是否合并肾动脉细小栓塞才出现蛋白尿呢？心功能肌酸激酶增高无疑质问，谷丙谷草异常提示心肌受损的同时是否因右心不全所致肝淤血所致，尿素氮稍高，看来是个多脏器受损，我真是有点晕啦，整出个肝肾衰竭就更麻烦啦。总之处理上还要以控制心衰为主的同时使用有效抗生素，结合抗凝药物联合治疗应该更妥当，至于是否手术应该争取患者本人的同意，总的来说预后不良。
语句不通，思路不畅，胡乱说的，希望不会干扰大家，期待最终结果。

怎么个情况了？

追风超版后面提供的辅助检查越发的支持感染性心内膜炎了，呵呵

风超版及时给大家报道下哦！

最近比较忙，没有及时汇报病例，请大家见谅。
我后来考虑诊断心肌炎，依据是心肌酶升高，转氨酶升高，有明显的心衰症状，心脏扩大，但是因为血常规提示明显的细菌性感染，所以已经给予美罗西林抗感染，继续利尿强心扩血管治疗，目前病人病情好转，一般状况好，没有发热，心衰症状明显改善，继续目前治疗观察。
根据目前的情况来看，感染性心内膜炎不能排除，但是我们医院不能做血培养，建议去上级医院进一步诊治，病人因为家庭原因，拒绝外院就诊，只能继续目前治疗观察了。
关于这个病号我会近期给出总结，欢迎大家继续发表自己的意见看法。

患者病情不长，其联合性心瓣膜病变该如何解释？尿蛋白复查了吗？变为阴性了？

如果是完全排除了风心病引发的这一系列表现，那么可不可以理解为患者原来的心脏除了那个先天性的外，其他瓣膜以往正常，也就是相对正常的心脏通过病原菌的感染造成了急性感染性心内膜炎，病情发展急剧，导致短时间内多瓣膜受损及腱索的断裂。
也不知道这种解释是否太牵强，期待风版的指导及总结。

最近家里琐碎事情太多，没有关心论坛，基本上常来但是就是简单一看就走，因为没有心情，现在汇报一下真个病人的情况，请大家指正！
1，病人经过治疗后病情好转，症状明显减轻。
2，复查加过尿蛋白减轻，肾功能正常。心电图仍然提示房颤。有心衰症状。
3，因为病人家庭情况没有去外援检查，所以最后确诊的结果没有。
4，结合这个病人的情况，我和大多数同仁的意见是一致的，同意诊断为急性心内膜炎。
至于诊断依据大家说得也差不多了，不再赘述，因为家事不再多说了，因为没有心情。以后有时间我吧这个病例详细解析一遍，和大家共同学习，今天就到这里了，希望大家多多帮助共同提高。

根据病史及补充资料诊断为急性心内膜炎。首先是抗感染强心利尿。

先天性心功能不全加心衰
强心 利尿 防感染
依据；面部浮肿，口唇轻度紫绀双肺呼吸音粗，心率120次/分，心前区闻及4级双期杂音。
心脏B超提示先天性主动脉瓣狭窄返流，二尖瓣返流（重度）二尖瓣脱垂，二尖瓣腱索断裂？三尖瓣返流（中度-重度）左右心房增大，心包积液（少量