中年男性,44岁,既往体健,因胸闷憋气4天入院。 病人4天前无明显诱因出现胸闷憋气,活动受限,伴有心悸,夜间呼吸困难,无发热咳嗽,无恶心呕吐,曾自服药物治疗(具体用药不详),疗效不佳,来诊。 查体:BP130/70mmHg,面部浮肿,口唇轻度紫绀,伸舌居中,颈软颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,心率120次/分,律不齐,心前区闻及4级双期杂音,腹软,肾区无叩击痛,双下肢无水肿。 辅助检查:心电图提示房颤,ST段下移,心脏B超提示先天性主动脉瓣狭窄返流,二尖瓣返流(重度)二尖瓣脱垂,二尖瓣腱索断裂?三尖瓣返流(中度-重度)左右心房增大,心包积液(少量)尿常规提示PRO 2+ 结合以上特点请大家按照一下方式讨论: 1,初步诊断? 2,诊断依据?鉴别诊断?下一步需要完善的辅助检查? 3,治疗方案? 此病例是刚接诊的一个病例,我会跟踪报道,请大家积极发言! |
本帖最后由 追风 于 2010-2-2 09:00 编辑
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我的分析是(1)初步诊断,先天性心脏病,充血性心力衰竭,肺动脉高压,心律失常。(2)诊断依据患者胸闷,夜间呼吸困难,颈静脉怒张,及B超检查结果和相关体征,(3)鉴别诊断须与肥厚性心肌病,主动脉扩张,肺动脉瓣狭窄,等相鉴别。(4)下步需要完善的检查是X线检查,左心导管检查以便于确诊。(4)治疗方案,强心利尿扩张血管,应用抗生素防止心内膜感染,使用β受体阻滞剂控制心律失常,无效时可用苯妥英钠,奎尼丁等,必要时可联合用药。应用抗凝药防止脑栓塞的发生。我建议楼主实在不行赶快手术吧,保守治疗效果一般。因为我很少接触这类疾病,分析的不好请大家原谅。 |
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病例特点: 1、中年男性,既往体健,突然发病,胸闷憋气4天 活动受限、心悸,夜间呼吸困难 2、查体可见:颜面浮肿,轻度紫绀,心率120次/分,律不齐,心前区4级双期杂音 3、心电图、心脏B超检查详见病例,尿蛋白2+ 结合以上特点,初步诊断: 1、风湿性心脏病 2、心功能不全 3、房颤 4、肾炎(风湿性) 诊断依据: 1、根据病例特点符合风湿性心脏病的表现,患者已经出现活动受限和夜间呼吸困难,说明心功能不全,心电图检查提示房颤,尿蛋白2+是风湿性疾病除了心脏外的表现。 治疗原则: 诊断明确,并且心脏B超也提示出现明显的心脏瓣膜病变,所以手术治疗是根本的治疗,进行瓣膜的修复或者置换。当然这要根据个人具体情况选择。 如果选择保守治疗,首先应该使用一组抗生素,最好是青霉素,然后就是针对心功能不全的治疗和控制消除房颤。 鉴别诊断: 心肌梗塞,心电图可以鉴别 肺栓塞 进一步检查:血沉,抗o 类风湿因子 |
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我个人完全同意sxmz 版主的诊断,不再重复了。 该患者既往应该有风湿病病史,可能当时在心脏及肾脏方面表现不明显,当成一般的感冒了,长此以往,“风湿”侵犯到心脏的多个瓣膜,致使瓣膜受损,出现返流,心包膜也受损,出现渗出,导致心包积液。瓣膜受损,导致关闭不全,返流,心脏负荷加重,肺动脉压力增高,导致右心衰及心率失常(房颤)的表现;肾脏受损,出现尿蛋白阳性。 在治疗上 1、肺部呼吸音粗,况且该患者为风心病,应该抗感染治疗,同意sxmz 版主的意见,首选青霉素 2、针对心衰及心率失常的治疗,利尿扩管等一系列的措施要跟上 3、手术换瓣 4、抗风湿治疗,以缓解和减轻尿蛋白。 |
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感谢大家的参与,简单说一下我自己接诊时的感觉。 当时查心脏B超提示先天性主动脉狭窄,但是不我考虑诊断先天性心脏病,因为病人平时身体健康,而且干重体力劳动,没有任何症状,而且病人没有明显的诱因出现,病程很短,只有4天,所以也没有诊断风心病。 当时我的诊断是1,冠心病 心房纤颤 联合瓣膜病变 心功能4级 2,蛋白尿原因待查 入院后给予吸氧,利尿,强心,扩张血管治疗,没有使用抗生素,并且查血常规血沉,心肌酶,复查尿常规,肾功生化和肝功。 病人治疗第二天胸闷憋气明显减轻,一般状况较好,检查结果已回,请大家根据目前的结果继续分析! 血常规:WBC21.3 中性粒细胞89% 血小板正常,血红蛋白正常,血沉30mm/h 尿常规 PRO弱阳性 心肌酶CK560 谷草转氨酶1023 谷丙转氨酶870 胆红素正常 尿素氮稍高于正常 电解质正常。 |
我对分析是(1)白细胞明显太高提示有感染(特别是化脓菌感染),中性粒细胞的增高更确定了患者的感染。(2)血沉的增高提示活动性结核病,活动性风湿热,某些恶性肿瘤,结绨组织病,肾炎,各种急慢性感染。加上尿常规 PRO弱阳性确定了患者肾脏的病变。(3)心肌酶CK560 谷草转氨酶1023 谷丙转氨酶870这几项的增高提示病人心脏的病变(冠心病)。综合以上分析,楼主的诊断没有错,强心剂要减量(增加心肌收缩力,心肌的耗氧量增加了,防心梗。),加用抗生素控制感染,口服扩张冠状动脉的药物防止心梗的发生,其他照旧就可以了。 |
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昨晚看到这个病例,第一印象和sxmz版主的看法一致,也考虑风心病,也就没回帖,再说好久没看见风版了,风版的病例,我怕挨砖。哈哈 我也没有考虑先心病,因为先心病能够挺到这个岁数体健的,让人真的无法理解。 冠心病也没在初步诊断考虑范围内,患者较年轻,且有多个瓣膜受累,肾损的表现,发病仅4天,如果以前是个隐匿性的?似乎出现这些情况也不太好解释。 我个人赞成扎西老师的解释,初步诊断考虑风心病。 但又提供了一些检查结果,综合以上做血培养排除感染性心内膜炎。分析就略了哈! 暂时想到这个,期待风版的结果及精彩总结。 顺便说一句,大过年的,挨拍我不怕,只是要轻点。{:6_288:} |
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楼上各位老师的发言都很精彩,我也说几句: 患者中年男性,病史只有4天,不明原因出现严重的心功能不全和心律失常症状,既往无症状真是不易理解,辅助检查有提示有先天性主动脉狭窄,及双房增大和二三尖瓣脱垂 断裂 反流及心包积液。所以我个人考虑为扩心病。结合第二次提供的血象增高是否合并了感染性亚急性心内膜炎,心电图有房颤,是否合并肾动脉细小栓塞才出现蛋白尿呢?心功能肌酸激酶增高无疑质问,谷丙谷草异常提示心肌受损的同时是否因右心不全所致肝淤血所致,尿素氮稍高,看来是个多脏器受损,我真是有点晕啦,整出个肝肾衰竭就更麻烦啦。总之处理上还要以控制心衰为主的同时使用有效抗生素,结合抗凝药物联合治疗应该更妥当,至于是否手术应该争取患者本人的同意,总的来说预后不良。 语句不通,思路不畅,胡乱说的,希望不会干扰大家,期待最终结果。 |
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最近比较忙,没有及时汇报病例,请大家见谅。 我后来考虑诊断心肌炎,依据是心肌酶升高,转氨酶升高,有明显的心衰症状,心脏扩大,但是因为血常规提示明显的细菌性感染,所以已经给予美罗西林抗感染,继续利尿强心扩血管治疗,目前病人病情好转,一般状况好,没有发热,心衰症状明显改善,继续目前治疗观察。 根据目前的情况来看,感染性心内膜炎不能排除,但是我们医院不能做血培养,建议去上级医院进一步诊治,病人因为家庭原因,拒绝外院就诊,只能继续目前治疗观察了。 关于这个病号我会近期给出总结,欢迎大家继续发表自己的意见看法。 |
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最近家里琐碎事情太多,没有关心论坛,基本上常来但是就是简单一看就走,因为没有心情,现在汇报一下真个病人的情况,请大家指正! 1,病人经过治疗后病情好转,症状明显减轻。 2,复查加过尿蛋白减轻,肾功能正常。心电图仍然提示房颤。有心衰症状。 3,因为病人家庭情况没有去外援检查,所以最后确诊的结果没有。 4,结合这个病人的情况,我和大多数同仁的意见是一致的,同意诊断为急性心内膜炎。 至于诊断依据大家说得也差不多了,不再赘述,因为家事不再多说了,因为没有心情。以后有时间我吧这个病例详细解析一遍,和大家共同学习,今天就到这里了,希望大家多多帮助共同提高。 |