尊敬的患者( ): 你好!根据您的请求,我卫生所(室)医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有一定的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。 一. 虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种,与之而来的还有药物的副作用和毒副反应,应该引起我们医患双方的特别关注! 二. 静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应:寒战、发热、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,再次建议您在卫生所(室)接受输液治疗。 三. 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况,请您及家属立即停止输液(方法:关闭调节器),立即与医生联系{电话: }或医院联系及时转送医院。为此,您和家属事先掌握拔除输液针的方法,医生将会给你一定的指导。 四. 在输液过程中,您或家属不要自行调整输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时,您还应特别注意{输液器滴壶液量不能太少}预防输入空气引起的肺部空气栓塞和液体穿刺部位的消毒。输液完成后,请不要突然起身或变化体位,以防意外发生。 五. 根据操作规程,医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家,无法输液过程中完全守护在您的身旁,因此,需要您有成年家属陪伴刻秒不能离开,以便及时更换液体和在发生不良反应时,及时通知医生进行处理。 六. 在医生操作离开之前,请在《卫生所(室)家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认 再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答。我申请并同意卫生所(室)医生为我在家里进行输液治疗,愿承担可能发生的各种风险。 静脉穿刺时间: 医护人员离开时间: 患者(或代理人)签字: 日期: 年 月 日 注:此同意书不是医生推卸责任,而是更好的为患者服务,使患者最大程度减少痛苦,早日康复,望广大患者和村民监督。此同意书有效期自即日起至第七天。 |
卫生所(室)家庭静脉输液治疗知情同意书