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[原创] 中医擂台——女性患者,腹泻两年余,久治罔效,请你会诊

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发表于 2013-11-20 18:16:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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        患者余某,女性,21岁,本县某乡人,在县城一家公司上班。患者腹泻两年余,去年在血防站检查有血吸虫,经过两次抗虫治疗,今年上半年检查血吸虫病已经痊愈,但是腹泻一直未愈,伴口腔溃疡反复发作,一直未间断治疗,诊所、卫生院、县医院等中西医均看遍。来诊前更是在某医处连续服用中药一百余剂(具体处方未知),口腔溃疡倒是好转,但是腹泻依旧,一直未见缓解。
        患者贫血貌,语声低微。自述每天下午双下肢轻度浮肿,平常怕冷又怕热,胃纳尚可,口不干,晚上腹部肠鸣如有水声,时发腹痛,痛则腹泻。大便一直臭秽难闻,夹杂不消化物,日两三次。小便黄。舌淡边有齿印,苔少,中后部呈片状微黄腻。左脉细关滑,右脉沉细。
        根据以上提供的患者四诊资料,请你分析病因病机,并根据分析结果开出自己的诊断和处方用药。凡诊断明确,分析合理,处方用药有依据的回帖一律加分。望大家积极参与,展示你的中医功夫。
   

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 楼主| 发表于 2013-12-30 21:38:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 红牛 于 2013-12-30 21:42 编辑

       此病例发出来有一段时间了,大家积极参与讨论,而且都很有见地。下面我将治疗经过发上来,供大家参考。
       此患者腹泻日久,久治未愈,可见病机是有些复杂的。但是只要仔细分析,还是可以找到疾病的真实根源的。所谓久病必虚,此患者“贫血貌、语声低微、怕冷又怕热”都是虚证的表现,具体可以看出是中焦阳虚;但是患者同时小便黄、大便臭秽又是下焦有湿热的表现,尤其是舌苔中后部呈斑片状微黄腻体现了“独处藏奸”的特点。所以该患者正如不少会员都认识到是寒热错杂型。治疗原则为健脾温中、清下焦湿热。
2013-11-13,首诊处方如下:
           党参15、             焦白术15、               白茯苓15、            炙甘草9、                  制附片9、                   干姜9、
           乌梅9、               蒲公英15、               黄柏9、                 白芍15、                    炒厚朴15、                 神曲15、
           防风9、               苦参15、                  桔梗9、
以上药计量单位都是克。共七剂,日一剂水煎服两次。同时嘱患者忌食生冷油腻食物。


2013-11-20,首次复诊。服上药后腹泻明显好转  ,大便臭秽明显减轻,肠鸣亦好转,下肢肿消失。舌质淡,腻苔已退,但是显润苔。月经已来,但是患者述以前月经量就非常少,此次量更少,一天稍显就没有了。处方如下:
           党参15、             焦白术15、               白茯苓15、            炙甘草9、                  制附片9、                   干姜9、
           乌梅9、               蒲公英15、               黄柏9、                 白芍15、                    淮山药15、                 薏苡仁30、
           防风9、               苦参15、                  桔梗9、
以上处方服用半个月。

2013-12-05,复诊,大便成形不臭秽,一日一次。但觉矢气较多,脉细滑。舌淡红苔润。处方如下:
           党参15、             生白术15、               白茯苓15、            炙甘草9、                  制附片9、                   干姜9、
           炒苍术9、            黄柏9、                    怀山药15、            川芎9、                      当归12 、                    薏苡仁30、                    
           炒白芍12、          陈皮9、                    法半夏12、
以上处方服用半个月。

2013-12-20,复诊,腹泻痊愈,期间因受凉出现呕吐和轻度腹泻一次,但是一天即自行痊愈。患者面色红润,体重增加。月经上月16日来,此次过期未来。舌红苔润,边显轻微齿痕。现以调经为主,处方如下:
           党参15、             焦白术15、               白茯苓15、            炙甘草6、               制附片9、                   当归12、
           熟地15、             炒苍术9、                 巴戟天15、            桃仁9、                   红花6、                      益母草15、
           炒白芍12、         淮山药15、               川芎9、                  黄芪20、   
以上药7剂,日一剂水煎服两次。
2013-12-30, 患者今日来告,服药至第五天月经即来,量和颜色均较以前明显转好。至此,患者腹泻基本治愈 ,月经亦调理好转。以参苓白术丸和八珍益母丸两种中成药再巩固一段时间。同时嘱患者以后还是要少食生冷,注意保养,才不致再犯。            
      

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发表于 2014-5-18 17:14:48 | 显示全部楼层
本帖最后由 白衣黑医 于 2014-5-18 17:50 编辑

     因为本人入会时间不长,近日才发现这个擂台,这病例放在百家争鸣,确实意义重大。
     不再重复这个病的病因,病理,鉴别诊断,临证诊断为脾肾阳虚夹湿,选四神丸或胃关煎(熟地 山药 白扁豆 炮姜 吴萸 白术 益智仁 制附子 茯苓 炙甘草),随证加入清热利湿之药肯定迎刃而解;退一步,如因情志所伤致泄而用痛泻要方必效。
    疑惑不解的是:辗转二年之久,21岁为气壮之时,并有某医生连开100余剂中药的记录。该有的病因,该用的药物肯定用遍。那么我们争鸣什么呢?
    ZF提昌中西医结合,肯定有他的意义。就慢性泄泻而言,除了脾虚湿盛 肝脾失调 脾肾阳虚等中医理论外,西医的水土不服 肠胃功能紊乱,食物,药物的异体蛋白过敏等因素也屡见不鲜.
   针对过敏,可试用:维丁胶性钙1ml双侧足三里注射。过敏煎+痛泻要方可治:乌梅 防风 五味子 干姜 陈皮 炙甘草 白芍 乌药 炒白术 桔梗。大便臭秽加地锦草,胡黄连。
     再说临证心法。
     一:升阳助中气,风药胜湿邪
     医家使用温肾固泄法不效者,认为属脾气下陷,清阳不升所致,可试用升阳药加风药或可收效。如升麻,柴胡。
    本要点并不适合该病例的使用条件。
    二:治湿不利小便 ,非其治也
    就是治湿可以通过利小便的方法治疗以达效果。于是就有了四苓散 五苓散 小分清饮 大分清饮 胃苓汤之类。《景岳全书,泄泻》对利小便的宜忌以进行了说明:暴注新病者可利,形气强壮者可利,酒湿过度者可利,口腹不慎者可利,实热闭塞者可利,小腹胀痛者水道痛急者均可利。而病久者不可利,阴不足者不可利,脉证多寒,形虚气弱者不可利。
    如果以此为指导,21楼的:痛泻要方+参苓白术散+猪苓汤。这个猪苓汤成了大忌。
    本人例是同意11楼使用的仙桔汤中的桔梗。仙桔汤是朱春良大师治疗湿热型泄泻的一个经典方。独取其桔梗以提肺气(肺与大肠相表里)。加强肺之通调水道的作用。
    三:暴泻不可骤涩
    因本例为慢性泄泻,本心法无指导意义
    四:久泻未必纯虚
    泄久不愈,屡用升提,温补,固涩诸法不效,即须细查有无虚中挟实之证。标实本虚者宜先消后补之法,使食积,痰湿,气滞,血瘀等先予涤除,再予补肾健脾诸法,以免邪胶固不解。
     如果按此理,34楼的消积化滞具有临床意义,本人选用胡黄连有去积作用而不选只有清热作用的黄连。
    五:先消后补,以通为治。
    《临证指南医案,泄泻》:久泻不止,百药不效,或暂止而复来,此必有陈积在肠胃间,积一日不去,则泻一日不愈,必先逐运陈积而补之。
     有此指导,18楼的地稔,千里光入选肯定是医者之意。
      先治标病,使邪出有路,待食纳渐振,精神转佳,腹痛日减,大便无臭秽,再予健脾和中等诸法,可收事半功倍之效。
    六:补脾不过甘,清热不过苦
    甘多入脾生湿,苦多败胃,干姜黄连相佐相须用。
    总观病例,脾肾阳虚为本,湿盛有积为标。结合现代医学其它因素,处方如下(试用):
    1:参照34楼的消积化滞理论;槟榔15乌梅15 公英15 干姜12 胡黄连6 地锦草20 千里光15 地稔15 桔梗9陈皮12.并参照29楼的使用草果12。
   每天一付,直到大便无腥臭为止。
    2:四神汤+诃子肉,赤石脂,禹余粮。
    3:补中益气丸包底
    4:参照28楼的温炙神阙,关元等穴。
    所有各楼的论述都对,个人认为只不过是用药时间先后的问题,先清后补还是先涩后清,先消后补或清补兼施。到底100余剂中药治疗过程中,医者使用了何种方法无人知晓,争鸣就代表着不同的见解,与别人见解不同才是争鸣的意义。这帖子可能作为总结之用,不妥之处,敬请指正,谢谢

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基层医生网友  发表于 2013-11-20 20:48:49
各位说的都很有道理,不过,这个病人不能再使用太多的药物治疗了!我有一简单的方法,只要坚持一段时间,自会手到擒来!只是如此简单的方法,医者很难有收入,不知医者愿意为之否?呵呵。。。。。我的建议就是艾灸神阙穴,坚持一段时间,诸症自会消失!其中原理就不详谈了!只是希望医者不要为了赚钱而乱输液。。。。
发表于 2013-11-20 18:37:23 | 显示全部楼层
本帖最后由 wanghengqian 于 2013-11-20 18:43 编辑

我的看法是寒热错杂之证,兼有脾胃气虚症,治则健脾益气,调和寒热。使中焦脾胃功能健运,下寒散上热除,我给予四君子汤合半夏泻心汤加黄芪,鸡内金,焦三仙,重用干姜。注意饮食调整,避免辛辣刺激食物。不知道可以否。

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发表于 2013-11-20 19:20:03 | 显示全部楼层
苓桂术甘汤合附子理中汤合香连丸

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发表于 2013-11-20 19:23:15 | 显示全部楼层
痛泻要方
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发表于 2013-11-20 19:25:02 | 显示全部楼层
口不干,下肢轻度浮肿,晚上腹部肠鸣如有水声,时发腹痛,痛则腹泻。次。舌淡边有齿印,---阳虚水饮,大便一直臭秽难闻,小便黄---湿热,故苓桂术甘汤合附子理中汤合香连丸

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发表于 2013-11-20 20:10:47 | 显示全部楼层
1 甘草泻心汤合当归芍药散
2 寒热错杂证属厥阴
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发表于 2013-11-20 20:51:04 | 显示全部楼层
感谢加分鼓励,
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发表于 2013-11-20 20:56:34 | 显示全部楼层
痰饮:饮留胃肠。方剂:先用己椒苈黄丸合半夏泻心汤合痛泻要方止泻,续以保和丸合香砂养胃丸调理。

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发表于 2013-11-20 21:08:16 | 显示全部楼层
生姜泻心汤加保和丸

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去掉保和丸  发表于 2013-12-20 20:50
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发表于 2013-11-20 21:25:14 | 显示全部楼层
从病历看病之标为寒热错杂,病之本为中气不足,肝脾不和。
中气不足溲便为之变。
法当调和肝脾补中益气健胃消食。
方用补中益气汤和痛泻药方加味
人参10炒白术15炙甘草8生黄芪25当归10升麻5才胡5陈皮10防风10炒白芍15
生麦芽10鸡内金10莲子15粉防己12仙鹤草15桔梗10
单位克
加防己取金匮防己黄芪汤之意。加仙鹤草桔梗取仙桔汤之法。加生麦芽助防风才胡升达肝脾之气。

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发表于 2013-11-20 21:28:43 | 显示全部楼层
此证属脾肾阳虚建议;参苓白术散加附子理中丸。
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发表于 2013-11-20 21:54:06 | 显示全部楼层
补中益气汤怎么样。
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发表于 2013-11-20 22:04:13 | 显示全部楼层
本病的特点: 慢性腹泻两年伴口腔溃疡,贫血貌,语声低微。每天下午双下肢轻度浮肿,平常怕冷又怕热,胃纳尚可,口不干,晚上腹部肠鸣如有水声,时发腹痛,痛则腹泻。大便一直臭秽难闻,夹杂不消化物,日两三次。小便黄。舌淡边有齿印,苔少,中后部呈片状微黄腻。左脉细关滑,右脉沉细。
  分析:胃主纳,脾主化,脾胃虚弱,纳化失常。水谷不归正化,下趋肠腑,故大便溏泻,夹有不消化的食物,水谷精微吸收障碍,中气不足,病本于虚,故腹泻伴口腔溃疡反复发作,日久不愈,气血生化之源不足不能上荣于面,出现贫血貌,语声低微。脾阳不足,脾失健运,水精不布出现下午双下肢轻度浮肿。脾虚肝旺,肝木克土,阴阳气不相顺平常怕冷又怕热。夜间阳气入阴,故晚上腹部肠鸣如有水声,时发腹痛,痛则腹泻。湿热之邪趁虚而入,留恋结肠大便一直臭秽难闻伴小便黄。舌淡边有齿印,苔少,中后部呈片状微黄腻是脾胃虚弱,夹有湿滞,湿热之邪留恋故苔腻难化。左脉细关滑,右脉沉细是脾虚肝郁的外证。综观全部症候,患者虚实兼见以虚为主,寒热错杂以寒为甚。病位在脾,涉及肝肾,病机为湿热留恋,
   治疗应健脾益气,运中止泻为主。
  方选:参苓白术汤合莲理汤加减。
  方药:人参10g白术15g山药10g扁豆10g薏仁30g茯苓10g木香6g砂仁10g陈皮10g黄连10g炮干姜10g炙甘草10g  水煎服
方解:人参、白术、山药、炙甘草健脾益气;扁豆、薏仁、茯苓健脾渗湿;木香、砂仁、陈皮理气醒脾;黄连、炮干姜寒热并用温脾阳而清湿热。
先以汤剂煎服,待病去十之八九以散剂缓图其本,控固疗效。
  

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发表于 2013-11-20 22:06:16 | 显示全部楼层
本病为胃气不和,心下痞结证。邪犯肠胃,寒热夹杂,升降失常,而致脘腹痞满,食少腹胀、肠鸣下利等症。以半夏泻心汤为主方。适当少量加黄芪、党参、焦三消等药物。待寒热等症消除后,用参苓白术散加减化裁。

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发表于 2013-11-20 22:38:59 | 显示全部楼层
误凉损阳,回阳救逆:四逆汤
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发表于 2013-11-20 22:39:18 | 显示全部楼层
谢谢楼主无私分享,希望继续{:6_305:} {:6_305:}
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发表于 2013-11-20 23:18:15 | 显示全部楼层
这是久病体虚,脾虚气弱,积滞于中,应用以下药物治疗:人参20g黄芪20g仙鹤草50g地稔50g红枣15g千里光15g鱼腥草20g山药30g(麸炒)白术10g水煎内服。

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发表于 2013-11-21 07:58:03 | 显示全部楼层
病机分析:
由于''血吸虫''的原因,致使患者腹中''浊水''停留,有形之物碍胃肠,引响到整个脏腑气机的升降与运化,清阳不升,浊阴不降,三焦气化失司.一:浊水日久化生湿热,则苔黄腻,小便黄,大便臭秽难闻,二湿热日久暗耗真阴,肾水虚不能治心火,故口腔溃疡,三:真阴不足,则肝阴遏郁,木不疏土,则脾气不展,使已水停,更加疲惫,致肾气虚,精不足,不能主水,则下肢肿.
治法:
补气,健脾,温肾,利浊水.
方药:
人参15g,干姜10g,黄连10g,茯苓15g,白术15g,熟地15g,山药15g,枣皮15g,泽泻12g,前仁15g,白头翁30g黄柏15g,秦皮15g,炙甘草5g.

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真人无奈 + 1 恭喜您获得第一分,晋升为医生一级!

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发表于 2013-11-21 09:36:12 | 显示全部楼层
主要是以前患血吸虫病引起的肝血不足,肝风内动引起的,柴胡9g 白芍30g   炒甘草9g 炒白术15g 炒枳实20g防风9g焦三仙各60g胡椒6g黄连6g吴茱萸12g人参9g大枣12枚生姜·9g

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