中医擂台——女性患者，腹泻两年余，久治罔效，请你会诊

患者余某，女性，21岁，本县某乡人，在县城一家公司上班。患者腹泻两年余，去年在血防站检查有血吸虫，经过两次抗虫治疗，今年上半年检查血吸虫病已经痊愈，但是腹泻一直未愈，伴口腔溃疡反复发作，一直未间断治疗，诊所、卫生院、县医院等中西医均看遍。来诊前更是在某医处连续服用中药一百余剂（具体处方未知），口腔溃疡倒是好转，但是腹泻依旧，一直未见缓解。
患者贫血貌，语声低微。自述每天下午双下肢轻度浮肿，平常怕冷又怕热，胃纳尚可，口不干，晚上腹部肠鸣如有水声，时发腹痛，痛则腹泻。大便一直臭秽难闻，夹杂不消化物，日两三次。小便黄。舌淡边有齿印，苔少，中后部呈片状微黄腻。左脉细关滑，右脉沉细。
根据以上提供的患者四诊资料，请你分析病因病机，并根据分析结果开出自己的诊断和处方用药。凡诊断明确，分析合理，处方用药有依据的回帖一律加分。望大家积极参与，展示你的中医功夫。

此病例发出来有一段时间了，大家积极参与讨论，而且都很有见地。下面我将治疗经过发上来，供大家参考。
此患者腹泻日久，久治未愈，可见病机是有些复杂的。但是只要仔细分析，还是可以找到疾病的真实根源的。所谓久病必虚，此患者“贫血貌、语声低微、怕冷又怕热”都是虚证的表现，具体可以看出是中焦阳虚；但是患者同时小便黄、大便臭秽又是下焦有湿热的表现，尤其是舌苔中后部呈斑片状微黄腻体现了“独处藏奸”的特点。所以该患者正如不少会员都认识到是寒热错杂型。治疗原则为健脾温中、清下焦湿热。
2013-11-13，首诊处方如下：
党参15、 焦白术15、 白茯苓15、 炙甘草9、 制附片9、 干姜9、
乌梅9、 蒲公英15、 黄柏9、 白芍15、 炒厚朴15、 神曲15、
防风9、 苦参15、 桔梗9、
以上药计量单位都是克。共七剂，日一剂水煎服两次。同时嘱患者忌食生冷油腻食物。


2013-11-20，首次复诊。服上药后腹泻明显好转 ，大便臭秽明显减轻，肠鸣亦好转，下肢肿消失。舌质淡，腻苔已退，但是显润苔。月经已来，但是患者述以前月经量就非常少，此次量更少，一天稍显就没有了。处方如下：
党参15、 焦白术15、 白茯苓15、 炙甘草9、 制附片9、 干姜9、
乌梅9、 蒲公英15、 黄柏9、 白芍15、 淮山药15、 薏苡仁30、
防风9、 苦参15、 桔梗9、
以上处方服用半个月。

2013-12-05，复诊，大便成形不臭秽，一日一次。但觉矢气较多，脉细滑。舌淡红苔润。处方如下：
党参15、 生白术15、 白茯苓15、 炙甘草9、 制附片9、 干姜9、
炒苍术9、 黄柏9、 怀山药15、 川芎9、 当归12 、 薏苡仁30、
炒白芍12、 陈皮9、 法半夏12、
以上处方服用半个月。

2013-12-20，复诊，腹泻痊愈，期间因受凉出现呕吐和轻度腹泻一次，但是一天即自行痊愈。患者面色红润，体重增加。月经上月16日来，此次过期未来。舌红苔润，边显轻微齿痕。现以调经为主，处方如下：
党参15、 焦白术15、 白茯苓15、 炙甘草6、 制附片9、 当归12、
熟地15、 炒苍术9、 巴戟天15、 桃仁9、 红花6、 益母草15、
炒白芍12、 淮山药15、 川芎9、 黄芪20、
以上药7剂，日一剂水煎服两次。
2013-12-30， 患者今日来告，服药至第五天月经即来，量和颜色均较以前明显转好。至此，患者腹泻基本治愈 ，月经亦调理好转。以参苓白术丸和八珍益母丸两种中成药再巩固一段时间。同时嘱患者以后还是要少食生冷，注意保养，才不致再犯。

因为本人入会时间不长，近日才发现这个擂台，这病例放在百家争鸣，确实意义重大。
不再重复这个病的病因，病理，鉴别诊断，临证诊断为脾肾阳虚夹湿，选四神丸或胃关煎（熟地 山药 白扁豆 炮姜 吴萸 白术 益智仁 制附子 茯苓 炙甘草），随证加入清热利湿之药肯定迎刃而解；退一步，如因情志所伤致泄而用痛泻要方必效。
疑惑不解的是：辗转二年之久，21岁为气壮之时，并有某医生连开100余剂中药的记录。该有的病因，该用的药物肯定用遍。那么我们争鸣什么呢？
ZF提昌中西医结合，肯定有他的意义。就慢性泄泻而言，除了脾虚湿盛 肝脾失调 脾肾阳虚等中医理论外，西医的水土不服 肠胃功能紊乱，食物，药物的异体蛋白过敏等因素也屡见不鲜.
针对过敏，可试用：维丁胶性钙1ml双侧足三里注射。过敏煎+痛泻要方可治：乌梅 防风 五味子 干姜 陈皮 炙甘草 白芍 乌药 炒白术 桔梗。大便臭秽加地锦草，胡黄连。
再说临证心法。
一：升阳助中气，风药胜湿邪
医家使用温肾固泄法不效者，认为属脾气下陷，清阳不升所致，可试用升阳药加风药或可收效。如升麻，柴胡。
本要点并不适合该病例的使用条件。
二：治湿不利小便 ，非其治也
就是治湿可以通过利小便的方法治疗以达效果。于是就有了四苓散 五苓散 小分清饮 大分清饮 胃苓汤之类。《景岳全书，泄泻》对利小便的宜忌以进行了说明：暴注新病者可利，形气强壮者可利，酒湿过度者可利，口腹不慎者可利，实热闭塞者可利，小腹胀痛者水道痛急者均可利。而病久者不可利，阴不足者不可利，脉证多寒，形虚气弱者不可利。
如果以此为指导，21楼的：痛泻要方+参苓白术散+猪苓汤。这个猪苓汤成了大忌。
本人例是同意11楼使用的仙桔汤中的桔梗。仙桔汤是朱春良大师治疗湿热型泄泻的一个经典方。独取其桔梗以提肺气（肺与大肠相表里）。加强肺之通调水道的作用。
三：暴泻不可骤涩
因本例为慢性泄泻，本心法无指导意义
四：久泻未必纯虚
泄久不愈，屡用升提，温补，固涩诸法不效，即须细查有无虚中挟实之证。标实本虚者宜先消后补之法，使食积，痰湿，气滞，血瘀等先予涤除，再予补肾健脾诸法，以免邪胶固不解。
如果按此理，34楼的消积化滞具有临床意义，本人选用胡黄连有去积作用而不选只有清热作用的黄连。
五：先消后补，以通为治。
《临证指南医案，泄泻》：久泻不止，百药不效，或暂止而复来，此必有陈积在肠胃间，积一日不去，则泻一日不愈，必先逐运陈积而补之。
有此指导，18楼的地稔，千里光入选肯定是医者之意。
先治标病，使邪出有路，待食纳渐振，精神转佳，腹痛日减，大便无臭秽，再予健脾和中等诸法，可收事半功倍之效。
六：补脾不过甘，清热不过苦
甘多入脾生湿，苦多败胃，干姜黄连相佐相须用。
总观病例，脾肾阳虚为本，湿盛有积为标。结合现代医学其它因素，处方如下（试用）：
1：参照34楼的消积化滞理论；槟榔15乌梅15 公英15 干姜12 胡黄连6 地锦草20 千里光15 地稔15 桔梗9陈皮12.并参照29楼的使用草果12。
每天一付，直到大便无腥臭为止。
2：四神汤+诃子肉，赤石脂，禹余粮。
3：补中益气丸包底
4：参照28楼的温炙神阙，关元等穴。
所有各楼的论述都对，个人认为只不过是用药时间先后的问题，先清后补还是先涩后清，先消后补或清补兼施。到底100余剂中药治疗过程中，医者使用了何种方法无人知晓，争鸣就代表着不同的见解，与别人见解不同才是争鸣的意义。这帖子可能作为总结之用，不妥之处，敬请指正，谢谢

各位说的都很有道理，不过，这个病人不能再使用太多的药物治疗了！我有一简单的方法，只要坚持一段时间，自会手到擒来！只是如此简单的方法，医者很难有收入，不知医者愿意为之否？呵呵。。。。。我的建议就是艾灸神阙穴，坚持一段时间，诸症自会消失！其中原理就不详谈了！只是希望医者不要为了赚钱而乱输液。。。。

我的看法是寒热错杂之证，兼有脾胃气虚症，治则健脾益气，调和寒热。使中焦脾胃功能健运，下寒散上热除，我给予四君子汤合半夏泻心汤加黄芪，鸡内金，焦三仙，重用干姜。注意饮食调整，避免辛辣刺激食物。不知道可以否。

苓桂术甘汤合附子理中汤合香连丸

痛泻要方

口不干，下肢轻度浮肿，晚上腹部肠鸣如有水声，时发腹痛，痛则腹泻。次。舌淡边有齿印，---阳虚水饮，大便一直臭秽难闻，小便黄---湿热，故苓桂术甘汤合附子理中汤合香连丸

1 甘草泻心汤合当归芍药散
2 寒热错杂证属厥阴

感谢加分鼓励，

痰饮：饮留胃肠。方剂：先用己椒苈黄丸合半夏泻心汤合痛泻要方止泻，续以保和丸合香砂养胃丸调理。

生姜泻心汤加保和丸

从病历看病之标为寒热错杂，病之本为中气不足，肝脾不和。
中气不足溲便为之变。
法当调和肝脾补中益气健胃消食。
方用补中益气汤和痛泻药方加味
人参10炒白术15炙甘草8生黄芪25当归10升麻5才胡5陈皮10防风10炒白芍15
生麦芽10鸡内金10莲子15粉防己12仙鹤草15桔梗10
单位克
加防己取金匮防己黄芪汤之意。加仙鹤草桔梗取仙桔汤之法。加生麦芽助防风才胡升达肝脾之气。

此证属脾肾阳虚建议；参苓白术散加附子理中丸。

补中益气汤怎么样。

本病的特点： 慢性腹泻两年伴口腔溃疡，贫血貌，语声低微。每天下午双下肢轻度浮肿，平常怕冷又怕热，胃纳尚可，口不干，晚上腹部肠鸣如有水声，时发腹痛，痛则腹泻。大便一直臭秽难闻，夹杂不消化物，日两三次。小便黄。舌淡边有齿印，苔少，中后部呈片状微黄腻。左脉细关滑，右脉沉细。
分析：胃主纳，脾主化，脾胃虚弱，纳化失常。水谷不归正化，下趋肠腑，故大便溏泻，夹有不消化的食物，水谷精微吸收障碍，中气不足，病本于虚，故腹泻伴口腔溃疡反复发作，日久不愈，气血生化之源不足不能上荣于面，出现贫血貌，语声低微。脾阳不足，脾失健运，水精不布出现下午双下肢轻度浮肿。脾虚肝旺，肝木克土，阴阳气不相顺平常怕冷又怕热。夜间阳气入阴，故晚上腹部肠鸣如有水声，时发腹痛，痛则腹泻。湿热之邪趁虚而入，留恋结肠大便一直臭秽难闻伴小便黄。舌淡边有齿印，苔少，中后部呈片状微黄腻是脾胃虚弱，夹有湿滞，湿热之邪留恋故苔腻难化。左脉细关滑，右脉沉细是脾虚肝郁的外证。综观全部症候，患者虚实兼见以虚为主，寒热错杂以寒为甚。病位在脾，涉及肝肾，病机为湿热留恋，
治疗应健脾益气，运中止泻为主。
方选：参苓白术汤合莲理汤加减。
方药：人参10g白术15g山药10g扁豆10g薏仁30g茯苓10g木香6g砂仁10g陈皮10g黄连10g炮干姜10g炙甘草10g 水煎服
方解：人参、白术、山药、炙甘草健脾益气；扁豆、薏仁、茯苓健脾渗湿；木香、砂仁、陈皮理气醒脾；黄连、炮干姜寒热并用温脾阳而清湿热。
先以汤剂煎服，待病去十之八九以散剂缓图其本，控固疗效。

本病为胃气不和，心下痞结证。邪犯肠胃，寒热夹杂，升降失常，而致脘腹痞满，食少腹胀、肠鸣下利等症。以半夏泻心汤为主方。适当少量加黄芪、党参、焦三消等药物。待寒热等症消除后，用参苓白术散加减化裁。

误凉损阳，回阳救逆：四逆汤

谢谢楼主无私分享，希望继续{:6_305:} {:6_305:}

这是久病体虚，脾虚气弱，积滞于中，应用以下药物治疗：人参20g黄芪20g仙鹤草50g地稔50g红枣15g千里光15g鱼腥草20g山药30g(麸炒）白术10g水煎内服。

病机分析:
由于''血吸虫''的原因,致使患者腹中''浊水''停留,有形之物碍胃肠,引响到整个脏腑气机的升降与运化,清阳不升,浊阴不降,三焦气化失司.一:浊水日久化生湿热,则苔黄腻,小便黄,大便臭秽难闻,二湿热日久暗耗真阴,肾水虚不能治心火,故口腔溃疡,三:真阴不足,则肝阴遏郁,木不疏土,则脾气不展,使已水停,更加疲惫,致肾气虚,精不足,不能主水,则下肢肿.
治法:
补气,健脾,温肾,利浊水.
方药:
人参15g,干姜10g,黄连10g,茯苓15g,白术15g,熟地15g,山药15g,枣皮15g,泽泻12g,前仁15g,白头翁30g黄柏15g,秦皮15g,炙甘草5g.

主要是以前患血吸虫病引起的肝血不足，肝风内动引起的，柴胡9g 白芍30g 炒甘草9g 炒白术15g 炒枳实20g防风9g焦三仙各60g胡椒6g黄连6g吴茱萸12g人参9g大枣12枚生姜·9g