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性别 |
男 | 年龄 |
22 |
主诉 | |||
| 上腹痛2小时 | |||
现病史 | |||
| 这是半月前农历十五的一个病例、本村穆某因腹痛大约晚10点自行来门诊看病、来时患者呈痛苦表情、称自从晚饭吃了肉馅的饺子后没多久开始腹痛、部位在上腹部、开始轻点后逐渐加重、患者表述主要胃里难受、无往某部位放射感，伴恶心呕吐、胃内食物己全部吐出、大小便正常、其它无变化。 | |||
既往史 | |||
| 平时身体健康、无住院史、无胃病和患过其它疾患史。 | |||
个人史 |
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| 生长于本地、无旅游史或到过疫区史。 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
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| 患者发育正常、体格偏瘦、五官正常、心肺[一]、肝不大无压痛及反跳痛，腹不硬不胀、除上腹胃部有压痛外其它右下腹、左下腹均无压痛反跳痛。其它无引出病理反应。 | |||
辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 胃痉挛 | |||
治疗经过和计划 |
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| 根据患者食物史和体征我开始诊断胃痉挛随用药：丁胺0.4十654一2 8mg 肌注。 大约12点左右病人又来找我、称用药后轻了一会后现在腹痛比以前还厉害、部位还在胃部。我又给检查了一遍腹部体征、上次没有检查肾区、这次叩击右肾右腹部表现有点痛、其它结果跟以前一样没有发现什么病理体征、因病人疼的厉害考虑可能是结石、连夜送病人到20里外市里结石科检查无结石、随住县医院、这时大约凌晨2点左右。 接诊医生体检腹部体征如前、辅助检查：腹透[一]、血常规wbc 1.2万其它正常、因条件因素暂时无法定性何病、 诊断；腹痛待诊、 处理：止痛、抗炎 第二天8点左右主治医生打来电话告诉我患者是什么病。 讨论：一、患者还需检查什么？ 二、最可能是什么病？ 三、鉴别诊断 过几天我会把结果告诉大家、我在上面表述有暗示。 |
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