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3月2号晚接诊一病人·是我曾经的老病号····一年前阴道炎在我这里治愈过 ··这次是出血8天来就诊 ·· 患者诉已经50多天没有月经来潮 最近8天小便擦拭有少量出血 ··腰部酸痛 ···半年前曾经月经紊乱在妇幼保健做过系统检查 睾酮偏高不过经过4个月的调理降下去了但是停药后月经继续紊乱 ····到这次不规则出血 ···我首先给她查了尿 排除怀孕 ··接着检查了外阴肛门排除痔疮等出血 阴道检查宫颈无糜烂 或息肉出血 ·····出血出于子宫 色泽黑·· 按我最初的想法 这么久没来现在应该是淤了出不来想用活血先看看这么样 ···但是随后我查看了她半年前就医的B超但也是一个多月没来月经 内膜厚4MM 我马上改变了想法 估计这次也是内膜增生不良 ··建议他去做个B超 ···结果B超显示内膜6MM 有宫腔内少量积血 附件囊肿大概1.0+1.5 宫腔积液少量 和我预计的差不多于是采用了以下治疗方法： 黄体酮10MG肌注 5日 口服左氧沙星200MG 一日2次 替硝锉1G 每日一次 搭配西米替丁 妇炎康胶囊2盒 等月经来后在给她用些活血的药 ···· 今天病人来肌注血已经止住了 腰酸也有减轻 ····这就是我的治疗 不知道大家还有什么更好的方案呢？ 不要抛砖 ··觉得不正确的就指导呀谢谢了  |
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楼主，基本功很扎实哦，处理不错，赞一个。就是病例书写还不是很合格，现将楼主的帖子大致简单的编辑一下，供楼主以后发帖参考学习. 3月2号晚接诊一病人·是我曾经的老病号····一年前阴道炎在我这里治愈过 ··这次是出血8天来就诊 ，现分享给大家 一般资料：女 36岁 主诉：停经50天伴阴道不规侧出血8天 现病史：患者诉已经50多天没有来月经， 最近8天小便擦拭有少量出血伴腰部酸痛。半年前曾经月经紊乱在妇幼保健做过系统检查，睾酮偏高经过4个月的治疗好转，停药后月经还是不调至今 。.................（病史不详细，资料就只这么多） 既往史: 既往体健，无其他病史（你病例中没有提供就全当正常） 月经史：初潮（？）既往月经紊乱无规律 无节育措施 生育史：孕3产2 体格检查: 体温 ？ 呼吸？脉搏？血压？ 其他检查一切正常，无痔疮 妇科检查 ：外阴已婚型，阴道通畅，其内可见少许黑色分泌物自宫口流出，子宫？位，大小？宫颈光滑无糜烂及息肉 辅助检查： 早孕试纸（-） B超显示内膜6MM 有宫腔内少量积血 附件囊肿大概1.0+1.5 宫腔积液少量 诊断：功血 分析 ： 按我最初的想法， 这么久没来现在应该是淤了出不来想用活血先看看这么样。但是随后我查看了她半年前就医的B超但也是一个多月没来月经内膜厚4MM ，我马上改变了想法 估计这次也是内膜增生不良 。建议他去做个B超 ，结果B超显示内膜6MM 有宫腔内少量积血 ，附件囊肿大概1.0+1.5 ， 宫腔积液少量 ，和我预计的差不多于是采用了以下治疗方法： 黄体酮10MG肌注 5日 口服左氧沙星200MG 一日2次 替硝锉1G 每日一次 搭配西米替丁 妇炎康胶囊2盒 等月经来后在给她用些活血的药 今天病人来肌注血已经止住了 腰酸也有减轻 ····这就是我的治疗 不知道大家还有什么更好的方案呢？ 不要抛砖 ··觉得不正确的就指导呀谢谢了 |
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