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病 程 记 录 2014-03-05 5：30 PM 患者蓝飞景 ，女，50岁。因：咽痛、咳嗽、咳痰2天，头痛、恶心、呕吐1天，于 2014年03月05日上午11时20分入院。 病史特点及入院时情况：（1）女，50岁。（2）自述于入院前2天无明显原因及诱因下开始出现咽部疼痛、咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性咳嗽，夜间为重，痰为白色粘稠痰，量中，不易咳出，因症状较轻，未做处理。于1天前出现头痛伴恶心、呕吐，头痛为持续性钝痛，低头时疼痛明显，呕吐物为隔夜宿食,无咖啡样物或血液，无血痰、吞咽困难、吞咽异物感，无鼻塞、流涕、畏寒、气喘，无呕吐、腹痛、腹胀，无抽搐、呼吸困难，遂到当地卫生所治疗（具体不详），病情未缓解，遂来我院就诊，门诊拟“上呼吸道感染，急性气管炎”收入住院,病后精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。既往“慢性胃炎”多年病史，具体不详，否认有肝炎、结核、麻疹、痢疾等传染性疾病史。无高血压病、糖尿病及心脏病史。预防接种史具体欠详。14年前曾因宫外孕入院行手术治疗，具体不详，无其他重大外伤、手术史，无输血史及中毒史，无药物及食物过敏史。其它系统回顾未见明显异常。辅助检查：（暂缺） 初步诊断：1、急性扁桃体炎 2、急性支气管炎 诊疗计划：1、完善相关辅助检查； 2、抗感染、抗病毒、止咳、化痰等治疗； 3、对症支持治疗； 4、请上级医师指导诊治。 医师：手签： 2014-03-06 患者诉咽部疼痛、头痛明显减轻，咳嗽、咳痰明显减少，已无恶心、呕吐，查体：咽部仍有少许充血，两扁桃体I°肿大，表面红，辅助检查结果回报：血常规WBC10.9×109/L, RBC4.48×1012/L，HGB142×109/L，PLT168×109/L余未见异常，肾功能：血肌酐121umol/l，余未见异常，血脂：总胆固醇6.75mmol/l，余未见异常，其他尿常规、血检五项、电解质、血糖、肝功能、心电图、B超检测等均未见异常，科主任王慧敏主治医师查房，详细了解病史、检查病人后认为，根据患者病史、体征，目前考虑：1、急性扁桃体炎2、急性支气管炎。入院后予抗感染、抗病毒、对症支持治疗，现患者病情缓解，指示继续原方案治疗。遵嘱执行。 医师： 手签： 2013-03-07 患者诉昨晚外出吃饭时被雨淋，今早头痛略有加重，仍有咳嗽咳痰。查体：生命体征正常，神清，咽部仍有少许充血，两侧扁桃体不肿大。 继续原方案治疗。 医师：蓝祥雷 手签： 2014-03-08 患者诉稍有头痛、咳嗽、咳痰，无咽痛，无畏寒、发热及其他不适。查体：生命体征正常，神清，咽无充血，咽后壁无增生滤泡。 继续原方案治疗 医师：蓝祥雷 手签 2014-03-09 患者诉仍有少量咳嗽、咳痰，无头痛、咽痛，无畏寒、发热及其他不适。查体：生命体征正常。 继续原方案治疗 2014-03-10 患者诉仍有少量咳嗽、咳痰，于晨5点左右出现中下腹持续性隐痛,疼痛持续1个多小时后缓解，之后疼痛时有时无，于10：30AM复查B超：肝胆脾胰肾及子宫附件均未见异常，无头痛、咽痛，无畏寒、发热及其他不适。查体：生命体征正常。考虑为妇科炎症 加用妇科千金片，继续原方案治疗 2014-03-11 今早查房，病人诉腹泻，早上已上厕所2次，大便为谈黄色稀便，体温37.5.其他未见异常，大家帮忙看看，腹泻的原因，有没有可能是吃妇科千金片引起的？ |
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