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腰椎间盘突出症的专科检查 【第一步：问诊】 （1）.具体哪里不舒服，病程的长短 （2）.疼痛的性质，是局部痛还是放射痛，放射的区域，有无其他伴随症状 放射的区域：①.大腿后侧至腘窝——L3/L4段 ②.大腿后外侧————L3/L4段 ③.放射到小腿————L5/S1段 ④.单纯下腰臀部到臀横纹——L5/S1的棘上、棘间、骶髂关节、髂嵴唇、梨状肌、臀大肌、臀小肌 （3）.发病的原因 包括工作的环境、生活习惯、地域特征 地域特征：①.南方人——肌肉较松弛，操作幅度要小 ②.北方人——肌肉较紧凑，操作幅度可大 （4）.有无外伤史、恶性病、严重的皮肤病等整体评估 【第二步：望诊】 （1）.行走的姿态 有无斜颈、两肩是否水平、脊柱有无侧弯反弓、步态有无跛行、足尖的朝向是否向前 （2）.观察面容 多痛苦、憔悴、焦虑面容。眼圈灰暗弹性差 （3）.坐位姿态 看脊柱有无侧弯、反弓、凹陷、两侧的肌肉有无绷紧挛缩 【第三步：专科检查】 （一）、站立位检查 嘱患者做前俯后仰动作：①.前俯症状加重——椎管外的病变 ②.后仰症状加重——椎管内的病变 （二）、坐位检查 虚拳叩击在横突间的关节囊处，看有无疼痛和放射痛，注意老年人和严重放射痛的患者动作要轻柔。 （三）、仰卧位检查 1.双下肢形态和长度的对比 （1）. 形态对比 患者双下肢自然伸直，术者立在患者的足跟前。术者双手握持患者双踝关节上提30~40cm,松手让其自然下落，观察双足着床后的形态。 ①.正常：↑⊙↑ ——双足一致向上稍外展 ②.内收：↗⊙↖ 或者 ↗⊙↑ ——提示大腿前内侧内收肌痉挛、紧张 ③.外展：↖⊙↗ 或者 ↖⊙↑ ——提示大腿后外侧外展肌痉挛、紧张 （2）. 长度对比 术者双手掌托在患者的踝关节下面，双拇指握持在踝关节的前面。术者边下蹲，边把患者的踝关节向下方拉直足跟，比较两足跟的长短。 ①.正常：等长 ②.异常：不等长——提示腰骶段和骨盆有移位和倾斜 2.直腿抬高实验 ①.10~30°开始放射性疼痛加重——阳性体征 ②.40~60°开始放射性疼痛加重——弱阳性体征 ③..70~90°开始放射性疼痛加重——阴性体征 3.“4”字实验 踝关节放在对侧膝关节上，正常人的膝部外侧可以紧贴到床面，如果不能接触到或者勉强可接触但是髋部不适——提示股内收肌群紧张，髋关节有问题。 4.反“4”字实验 踝关节放在对侧膝关节上，术者一手按在患者肩上，一手将膝部向对侧按压，如臀及下腰部牵拉不适——提示骶髂关节、髂嵴唇、臀中小肌、梨状肌有问题 （四）、俯卧位检查 1.胸腹垫枕试验 （1）.胸下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向下凹陷——如腰部疼痛加剧，提示椎管内病变、真性突出、多伴有放射症状 （机理）：胸部垫枕后，腰段椎管内的间隙变窄，黄韧带堆积，小关节重叠，挤压到小关节囊和神经根，使神经根与突出物及硬膜囊碰撞，出现远端神经放射症状 （2）.腹下垫30cm高枕，双手自然放两侧，使腰段向后凸起——如腰部疼痛加剧，提示椎管外病变、假性突出、不伴有放射症状 （机理）：胸部垫枕后，腰段椎间隙加大，腰背部的肌肉受牵拉绷紧而出现酸困不适，少有神经放射症状 2.下腹部垫枕检查 腹部垫15cm枕，胸前垫薄枕，使腰部充分向后隆起 （1）.望诊 ①.观察胸腰骶部脊柱的大体轮廓，看有无侧弯、凹凸、反弓等曲度改变 ②.观察脊柱两侧肌肉有无绷紧、隆起、边缘清楚的条索状 a.两边隆起，中间凹陷 b.一边隆起，一边凹陷 c.胸腰段隆起，腰骶段凹陷 d.腰骶段肌肉明显堆积 或者过于平坦 ③.观察两边的髂嵴最高点是否在一水平线 ④.观察两边的腰眼、臀中肌、梨状肌是否一致。有无萎缩或挛缩。 临床上多一边高一边低——提示：腰骶髂、骨盆有问题 （2）.触诊 ①.检查脊柱有无侧弯——中、食指分开放在胸椎棘突的两侧，从上向下，由轻到重滑摸到腰骶部 ②.检查棘突有无侧弯——拇指指腹放在胸椎上位段，抵住棘突一边慢慢滑下，再对侧。 ③.虚拳叩击寻找痛区 a.棘突线上——L5/S1段、L5/L4段、L4/L3段，看棘突、棘间、棘上有无痛，临床以L5/S1段多见 b.两边横突——L5/S1横突部、L5/L4横突部、L4/L3横突部，看是局部疼痛还是放射性 ④.拇指按压寻找痛点 a.按压棘突的顶部和上下左右 b.按压棘突旁2cm的关节囊 c.按压L3、L4、L5、S1的横突尖部 d.按压腰骶部和骶髂关节、髂嵴唇 e.按压梨状肌及出口、臀中肌的起止点、臀上皮神经的分布区、髂胫束、坐骨结节、臀横纹的出口 看有无深压痛和放射痛，挛缩点。如拇指腹未找到阳性点，可用指尖稍用力寻找 ⑤看肌肉的致密程度 a.致密——说明中浅层有问题，操作时在中层加扇形松解 b.松弛——禁止大面积操作，禁用拨针 【附：真性、假性腰椎间盘突出鉴别】 1.真性突出（椎管内病变）——神经根性压迫 压迫的位置：椎管内口和外口 症状：远端放射性剧烈疼痛 2.假性突出（椎管外病变） （1）.神经干性压迫 压迫的位置：梨状肌出口、臀中肌、臀小肌、骶髂关节、髂嵴唇压迫坐骨神经干 症状：放射性疼痛区域仅次于根性 （2）.神经丛性压迫 压迫的位置：臀横纹的出口压迫股后皮神经、腘窝内侧的腓肠肌内侧皮神经卡压腓骨小头的后外侧2cm处卡压腓总神经、 症状：相关放射性区域症状 |
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