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本帖最后由 基层医者158 于 2014-4-14 20:25 编辑 小儿腹泻在农村基层是最常见的多发病。它主要是由多病原、多因素引起的疾病。主要以腹泻、恶心、呕吐为主要表现。 小儿腹泻病程在2周以内的多为急性腹泻。绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致，给予一般对症治疗和纠正水电解质紊乱，数日即可逐渐痊愈。采用中药或黏膜保护剂及益生菌制剂的治疗可加快痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗，应根据临床特点合理选用。对于病程超过2周～2个月的迁延性腹泻和病程＞2个月的慢性腹泻患儿，应及时建议家长转上级医院做进一步检查和治疗。 诊断步骤 1.根据病程分析，患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂，不同的年龄病因不一。 2.对于急性腹泻，首先应考虑急性肠道感染，也应注意是否存在其他系统（尤其是上呼吸道）感染。对于婴儿要详细询问是否存在喂养问题，比如喂养过多，添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关，如牛奶、鱼类或豆类等，以排除过敏性肠病。 3.在排除非感染性因素后，一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等，对致病病原作出初步判断。秋冬季节婴幼儿腹泻，大便呈蛋花汤样或水样，就可初步断定为轮状病毒肠炎。如果是在夏季，患儿大便呈脓血便，就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻，大便呈豆腐渣样，就可能患了真菌性肠炎。 病案 (1)患儿男、11 个月。三天前患儿出现吃东西后恶心、不吐。体温正常。拉稀水样便5～8次，每次大便量也多。家长自认为孩子是吃多了越吃越拉，于是自主给他禁食，自行口服抗生素消炎(药物不详)。但患儿症状并未减轻，还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现，精神萎靡不振，只好赶紧来我卫生室治疗。经问诊及查体初步考虑轮状病毒性肠炎。经补液和药物【思密达，妈咪爱按说明服用，并嘱咐家长给患儿足够的饮食，原来吃过的东西都能吃，鼓励多吃。】治疗3天患儿很快好转。 病案(2)患儿男、2岁半。一天前吃地瓜粥、苹果及冰淇淋等后出现恶心，脐周腹痛(排便后腹痛缓解)。家长自行给他口服止痛药及抗生素后恶心和腹痛缓解。第二天患儿出现稀样便，便中带脓血6-9次。大便量多。发烧、口舌干燥，皮肤弹性差。精神不振，胃口不开，只好来我卫生室就诊治疗。经问诊及查体后初步考虑感染性肠炎。给予补液和药物【庆大霉素1-2万/(kg.d)，分3次口服；多黏菌素E 5-10万/(kg.d)，分3次口服；】治疗3天后很快好转 。 病案分析：小儿腹泻是由病毒感染引起的，使用抗菌药治疗不仅无效，反而能加重肠道菌群紊乱。事实上，70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致，无需抗菌药治疗。同时民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法，这实际上是错误的。因为急性腹泻时，患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失，对营养物质的吸收仍可达到正常的60%～90%。较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持，而且影响肠黏膜的修复和更新，降低小肠的吸收能力，使免疫力下降，容易继发感染。因此，婴幼儿腹泻不宜禁食，而应采用合理继续饮食。至予侵袭性细菌或致泻性大肠杆菌引起的感染，有明显脓血便时应给氨基糖苷类药物治疗。氨基糖苷类静脉或肌注对耳、肾毒性大，在儿科中应慎用或不用。但是庆大、多黏、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有毒性，故可口服应用。并取得很好疗效。 治疗原则：概括起来，急性腹泻的治疗原则为：调整饮食，控制感染，预防和纠正脱水，预防并发症。 1.母乳喂养儿应继续哺乳。人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。可以减量但不能禁食。对于呕吐重的患儿，可暂时禁食4～6小时（但不禁水），待好转后继续喂食。 2.预防和纠正脱水。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因，因此，液体疗法是降低病死率的关键。 根据世界卫生组织的推荐： 轻度脱水 可用口服补液盐量50～80ml/kg，中度脱水80～l00ml/kg，并在8～12小时将累积损失量补足。脱水纠正后，可将余量用等量水稀释，按病情需要随意口服。需要注意的是，对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿，不宜采用口服补液。 中重度脱水或吐泻严重的患儿 宜给予静脉输液。输液成分、量和滴速须视患儿脱水的程度和性质，并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。有条件的建议转诊。 3.药物治疗。 抗生素 对于有黏液、脓血便的患儿，应针对病原菌选用抗生素治疗。 微生态疗法 使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和妈眯爱等；有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，控制腹泻。重建肠道天然生物屏障起保护作用。 肠黏膜保护剂 如思密达等能吸附病原体和毒素，还能与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强肠道的屏障功能。 总结：本人认为小儿腹泻多数为病毒感染所致，疾病本身多具有自限性，迄今也缺乏特效疗法。一般给予生活护理或一般处理，绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生一旦遇见就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上，抗生素对于病毒性感染无效，而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果，但会抑制机体免疫反应，容易造成感染扩散或迁延不愈，或出现其他不良反应。因此，在病因尚未完全明确时，切忌滥用激素和抗生素。 |
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