行走困难2天。

男性，73岁。
主诉：行走困难2天。
现病史：患者2天前无明显诱因突然出现行走困难，家属当时未在意哪侧活动不灵，仅仅发现行走不能，在家未做特殊治疗，后来逐渐加重，出现意识模糊，来我院就诊，自发病以来，食欲不佳，饮水偶有呛咳，小便失禁。
既往史：既往有高血压病史15年，脑出血病史13年，脑梗死病史7年（2次），留有右侧肢体活动不灵，但是生活能够自理。
个人史、家族史无特殊。
查体：T37℃BP150/100mmHg 浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，肌张力正常，腱反射存在，右侧肢体轻瘫实验阳性，双侧巴氏征弱阳性。（其他神经检查不能配合）双肺呼吸音粗，心率120次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：头CT左侧颞叶片状高密度影，双侧基底节区双侧脑室体旁小片低密度灶，边界不清，部位脑室扩大，脑沟增宽，中线无移位。（诊断意见：1.脑梗塞，建议复查2.老年性脑改变）
血常规：WBC（白细胞）13.94 RBC（红细胞）5.79 HGB （血红蛋白）169 PLT（血小板）301
尿常规：正常
血生化：GLU（血糖）33.09 UA（尿酸）839 BUN （尿素氮）20.4 CREA（肌酐） 177 CHOL（总胆固醇） 7.08 TG（血脂） 4.92 HDL（高密度胆固醇）0.77 LDL（低密度胆固醇）4.15 K（钾）3.86 NA （钠）150 CL（氯）110 CK（肌酸激酶）1748 CKMB（肌酸激酶同工酶）38 LDH（乳酸脱氢酶）230 HCY （同型半胱氨酸）31.71 AG（阴离子间隙） 18
血气分析：PH 7.44 PCO2（二氧化碳分压） 30 PO2 （氧分压） 74.6 cHCO3- （碳酸氢根） 20.4 BE (剩余碱) -3.8 BE（标准剩余碱）-2.1
心电图：窦性心动过速
结合以上提供的资料，请大家分析可能的诊断，鉴别诊断，以及注意事项。


欢迎大家积极参加讨论，此乃实战病例，不管诊断正确与否，只要言之有物，加分从宽！！！

诊断:脑出血，脑梗塞

1高血糖并发脑病变 脑梗塞 脑出血，，
和蛛网膜下腔出血鉴别，，蛛网膜下腔出血多伴有明显的脑膜刺激佂，，脑出血脑膜刺激佂不明显或轻微，，CT可以鉴别
。脑外伤昏迷。酒精中毒昏迷，，等鉴别

依据病史，查体，辅助诊断，本例病人诊断如下，不完整或不正确之处，望大家补充及纠正：
诊断：
1.原发性高血压；
2.脑出血<左侧颞叶> ；
3.脑梗塞<双侧基底节区>；
4.糖尿病伴酮症酸中毒及高渗性昏迷；
5.高尿酸血症；
6.水电解质紊乱。
诊断依据：
1.原发性高血压：<1>、73岁老年男性；<2>、既往有高血压病史15年，脑出血病史13年，脑梗塞病史7年，留有右侧肢体活动不灵便；<3>、血脂偏高。
2.脑出血<左侧颞叶> ：<1>、头部CT——左侧颞叶片状高密度阴影；<2>、肌酸激酶1748u；肌酸激酶同工酶38u；
3.脑梗塞<双侧基底节区>：<1>、无诱因出现行走困难，饮水偶有呛咳；<2>、查体右侧肢体轻瘫试验阳性，双侧巴宾斯基征阳性；<3>、头部CT——双侧基底节区及双侧脑室旁小片状低密度影；
4.糖尿病伴酮症酸中毒及高渗性昏迷：<1>、血糖33，9mmoL/L； <2>、PCO230；PO274.6；CHCO3ˉ20.4；BE―3.8；<3>、发病2天即出现昏迷，小便失禁；<4>、心率120次/min；
5.高尿酸血症：血尿酸839mmoL/L；
6.水电解质紊乱：一般糖尿病伴酮症酸中毒及高渗性昏迷都会伴有水电解质紊乱。
鉴别诊断：
1.脑卒中引起的昏迷；
2.心血管系统疾病，引起窦性心动过速；
3.脑卒中引起呼吸衰竭，出现代谢性酸中毒及呼吸性碱中毒。

3楼诊断我很赞同 应该糖尿病肾病综合症

高血压，糖尿病，高渗性脱水，高脂血症，高尿酸血症，代偿性呼酸合并代酸，肾功能不全，脑出血，陈旧性腔梗，脑萎缩，建议查血、尿酮体。

感谢超版提供病例讨论！同意3楼帮主的诊断与分析！

说真的那么多的辅助检查知识平时用得少，还真是还给老师了。
借机把相关内容也复习一下
检查项目 病例实测值 参考标准值 高低 可能的病变
心率 120 60-100 高 心速过快，心脏病变
T（体温） 37℃ 36-37 判断是否发热
BP（血压） 150/100mmHg 140/90 是否高血压及血压等级
WBC（白细胞） 13.94 4-10
RBC（红细胞）
5.79 4．0-5．5
HGB （血红蛋白） 169 120-160
PLT（血小板） 301 100-300
GLU（血糖） 33.09 3．9-6．1 增高 糖尿病，内分泌疾病，应激性高血糖
UA（尿酸） 839 268-488 肾脏疾病，痛风，白血病，肿瘤
BUN （尿素氮） 20.4 3．2-7．1 反映肾小球滤过功能
CREA（肌酐） 177 88-177 评价肾功能损害程序的重要指标
CHOL（总胆固醇） 7.08 3-5．2
TG（血脂） 4.92 0．44-1．76 增高 冠心病，原发性高脂血症，动脉硬件化症，肥胖症，阻塞性黄疸，糖尿病，肾病综合症等。
HDL（高密度胆固醇） 0.77 0．83-1．96 具有抗动脉粥样硬化作用，与TG呈负相关，与冠心病呈负相关。明显降低，多见于心脑血管病，糖尿病，肝炎，肝硬化等。
LDL（低密度胆固醇） 4.15 3．1-3．59 与冠心病发病呈正相关，升高是动脉粥样硬化的潜在危险因素。
K（钾） 3.86 3．5-5．1 正常 增高见于肾排钾减少或摄入大量钾盐。。。。。。
NA （钠） 150 136-146 偏高 过多的输入含纳盐溶液，肾上腺皮质功能亢进，脑外伤或急性脑血管病等
CL（氯） 110 98106 偏高 过多的输入含氯溶液，高钠血症性脱水，肾功能不全，尿路梗阻或心力衰竭等。
CK（肌酸激酶） 1748 24-195 心梗，脑血管，甲状腺，多发性肌炎等
CKMB（肌酸激酶同工酶） 38
LDH（乳酸脱氢酶） 230
HCY （同型半胱氨酸） 31.71
AG（阴离子间隙） 18
PH 7.44
PCO2（二氧化碳分压） 30
PO2 （氧分压） 74.6
cHCO3- （碳酸氢根） 20.4
BE (剩余碱) -3.8
BE（标准剩余碱） -2.1



应该不是一个单纯的病变吧。这么大的年龄，这么复杂的病情。。。。。

太复杂了，在基层这类病根本就不会接诊，直接120急救就可以了。不过可以作为病例讨论学习。感谢楼主！

我只想知道他目前是活着还是过去了，生命的顽强不在乎有多少基础病，不在乎有多少年的病史，大家都会努力的活着。。。一大串的化验指标，白天看了一下，晚上再看时又加上了汉字，可现在的脑子与白天截然不同，乱，分析不了了。借这个帖子问几个问题，当第一节远程，好吧。1、对于这种饮食水呛咳的清醒患者，在脑血管意外急性期你们的处理是否建议鼻饲，因为有过这方面的教训引起窒息的。仅仅有饮水呛咳会不会往假性球麻痹的方向考虑。CT建议复查的原因是什么，一般48-72小时差不多该显影了，那个所谓“高密度”未报出血不是新鲜病灶吗。复查是否考虑脑干有问题，有条件的话头MRI把脑干，小脑解决一下是不是更好。2、患者既往未提到有糖尿病史，如果未确诊糖尿病，临床上如果单纯的脑血意外应激会不会达到这样数值的血糖，当然碰到更多的都是复查后确诊糖尿病的。血糖这种值，尿常规正常，那么尿糖和尿酮体都是阴性，原因是否是肾功受损，影响到了肾糖阈和酮阈而出现了阴性结果。根据临床经验看临床表现和血气，血糖等能否判断是否有酮症，有无必要查血酮。3、对于这个患者来说，意识出现模糊究其主要原因到底是脑血管病还是糖尿病并发症先导致，哪个是因，还是互为因果。4、这种脑血管意外浅昏迷并且有饮水呛咳患者是否常规预防感染(误吸)，和应激性溃疡。有没有这样的必要。5、对于是否会出现比较严重表现的脑水肿高峰期，有出血(不知是不是新鲜灶)甘露醇用还是不用。6、这个患者用药上很多地方都需要拿捏的很准确，似乎有点麻烦。大哥，失眠了，问不下去了…

安宁 发表于 2014-6-13 23:15

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我只想知道他目前是活着还是过去了，生命的顽强不在乎有多少基础病，不在乎有多少年的病史，大家都会努力的 ...

我简单回答你几个问题：
1，患者已经挂了。
2，肯定不是脑出血，CT报告有高密度，我阅片后认为是伪影，CT表现没有新鲜病灶。
3，关于血糖和肾的问题我也很疑惑，这个只能是我们讨论的的方向问题。
4，治疗的确很麻烦，我已经尽心去处理了，但是其中肯定有问题，因为不是我全程跟踪的。
5，关于脑血管病存在球麻痹的时候，不管意识是否清醒我建议早期鼻饲，病情好转后可以停止。
你考虑的已经很全面了，呵呵，继续努力吧！

追风 发表于 2014-6-14 10:52 我简单回答你几个问题： 1，患者已经挂了。 2，肯定不是脑出血，CT报告有高密度，我阅片后认为是伪影 ...

刚从一个屋爬出来，今天是周六，明天我们都好好休息，父亲节了，顺祝快乐。“伪影”这就是CT不好的地方，一个用糖或者盐选择都费劲的病人不挂除非是造化，等改天有时间大家都心情极好时想了解你们的用药。我刚开始看你两年多前给我的课件，还停留在视神经，有点对不起你。

楼上的同行都回答得很都不错，这个病人诊断大方向不难，难就是漏诊。我也谈一谈我的看法，1脑栓塞2高血压病 1级极高危3、2型糖尿病，糖尿病肾病 糖尿病高渗性昏迷4、高酯血病 5 高尿酸血症，6代谢性酸中毒？鉴别诊断 心肌梗塞？虽然心肌酶普CK增高，但心电图：窦性心动过暂不确定，多次复查心电图。今天没有时间了，明天谈一谈诊断依据，和治疗方案。

追风 发表于 2014-6-14 10:52

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我简单回答你几个问题：
1，患者已经挂了。
2，肯定不是脑出血，CT报告有高密度，我阅片后认为是伪影 ...

脑血管意外引起的高血糖应该只有十几点吧，感觉还是考虑酮症酸中毒。
这患者没的治，基础病多年龄大并发症又多，没什么治疗的意义

诊断大家说了 我也来说两句，这个病人73岁，既往高血压病史15年，脑出血病史13年，脑梗死病史7年。行走困难2天，实验室检查，血糖33.09 等一系列异常。我觉得还是要从糖尿病的并发症来看，大血管和微血管病变会加重或恶化以往的疾病，再就是这个病人会不会存在NHDC。

我简单说一下这个患者的诊断思路：
1. 老年男性，既往有高血压、脑血管病病史。
2. 本次发病主要有2组症状，首先是突发的肢体活动不灵，其次是逐渐加重的意识障碍。
3. 查体存在可疑的锥体束征，右侧肢体肌力稍弱。
4. 辅助检查：头CT没有明显的新病灶，血糖很高，尿常规无异常，肌酸激酶高，肾功受损，血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，同时存在高阴离子间隙。
这个患者入院后给予持续胰岛素泵入，补液，血糖稳定下降，但是尿量较少，复查电解质出现低钾、高钠、高氯紊乱，最后出现了明显的休克，家属放弃治疗。
通过以上特点，我们考虑诊断方面存在以下可能：
1. 突然发病，有肢体活动不灵，头CT无出血考虑存在急性缺血性脑血管病可能，根据入院后查体以及CT表现，应该考虑是个小病灶可能性大。
2. 意识障碍的问题：脑血管病引起意识障碍一般是大面积或者脑干区病变，患者的症状和体征显然不支持，所以要考虑是不是血糖的问题，因为患者没有糖尿病病史，所以大家可能认为是不是应激性血糖升高，我个人认为血糖应激性升高不可能出现那么高，但是为什么尿常规没有问题呢？应该考虑患者肾功能衰竭的可能大，因为后期患者的尿量明显减少，结合患者血气分析，患者明显存在代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，同时存在高阴离子间隙，这就好解释了。但是患者酸中毒是酮症酸中毒还是高渗性的？因为我们这里不能查血酮，所以不能明确了，但是结合肌酸激酶升高，认为高渗性的可能性大（这个仅是臆测）。
所以患者的诊断为：
1. 糖尿病（2型）高渗性昏迷 代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 急性肾功能衰竭
2. 脑梗死
3. 高血压病（3级极高危型）
这个患者的诊断也仅仅是我个人的一些诊断上的思路，和大家一起分享一下，欢迎大家提出不同意见。

追风 发表于 2014-6-21 10:10 我简单说一下这个患者的诊断思路： 1. 老年男性，既往有高血压、脑血管病病史。 2. 本次发病主要有2组症 ...

赞同您老的看法，高钠高氯高血糖用药本来就不好“割舍”，挂了正常。脑血管病导致的应激性血糖增高我看到的血糖大多数是10几，既往有糖尿病的能达到20多，所以该患我倾向于本身就有糖尿病。只是很多情况下临床表现不明显，等真的“病”了才常规查血糖查出来。高血糖应该是意识障碍的主因，电解质紊乱可以使其进一步加重。看表现是个急性肾衰，咋衰的，病因到底是什么？我还是有点蒙。确切的说是喝蒙了，虽然没到量，但我还记得……你该懂得。。。

冠心病引发脑梗再发。头部虽有高密度阴影及低密病灶，仍为陈旧性。血糖过高的糖尿病人，往往会引起循代失常中毒，肾衰，死亡的主因仍与循代紊乱有关。