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病史采集答题公式 6 Q7 M& S: m* b. g' Z 一．现病史——10分 - |8 o: Y: F2 V& ?7 c+ Q+ ~* _! ` 1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分 （1）发病可能的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）。; J. f" G8 N- | （2）主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）。 （3）相关伴随症状：（如伴头痛、头晕等）。（其他23种症状） （4）发病以来饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况。 + ] z1 I R5 c" {* A6 p 2． 诊疗经过——2分 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（如血尿便常规、B超、CT等） （2）治疗用药情况及其疗效如何？ 二．既往史——3分 , k6 q- z" C0 U6 d （1）有无药物过敏史。$ o5 _! [% F* H( I5 b （2）与疾病有关的其他病史:既往患病史、个人史、家族史、外伤手术史，妇女月经、婚育史等。 c/ z1 A8 G4 i7 c0 V3 w （3）职业、毒物接触史、疫区居住史。 病例分析答题公式 （一）初步诊断及诊断依据 初步诊断：1.主要诊断 2.次要诊断（宁多勿少，如：高血压，低钾血症）2 Q# ]8 l# z& C 诊断依据：按一般状况、症状、阳性的体征和辅助检查顺序列出。 1.患者为男性，18岁 2.主因...就诊 U, H' T' [+ A& T% }- O" t0 j7 ` 3.查体：阳性的 4.实验室检查：阳性的 （二）鉴别诊断（至少写3个，占分较多，本系统相关疾病）- \' e7 U/ H* n. ` 1. ... .......: |6 A o4 ]6 I) U3 l- i" F 2. ... ........ T' C5 f" f" o) ~ 3. ... ......., f1 j) U. y; O* V& K4 M/ i （三）进一步检查（最重要检查写前面） 1.血尿便常规& F9 c3 }* i( A4 Y" n 2.影像学检查：X线，CT,bB超，MRI，内镜 3.血液学检查：肝肾功能，血气分析! U' A: U7 v u B6 z; v 4.心绞痛：心电图、24小时动态心电图，动态监测血清心肌酶 5.脾破裂：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 6.肿瘤病人拟行化疗：血象、肝肾功能等 （四）治疗原则 一般治疗：休息，吸氧，补液纠正水电解质紊乱，营养支持，健康教育，定期治疗。 内科治疗：抗生素治疗等4 P" j- }* l; W( G; y( n 外科治疗：手术处理% ^7 ?8 L* Q; @- `; D& _$ v3 F* @ 对症治疗：吸氧，祛痰，解痉平喘，糖皮质激素应用等7 P7 m# W7 W) w0 C Y, H 支持治疗：如成分输血。9 S* d3 ]$ H/ v- \/ t 中医中药治疗：辨证论治。 (一)慢性阻塞性肺疾病 分级：轻度FEV1 ≥80％ 中度50％≤FEV1＜80％ 重度 30％-50％ 极重度30％ 老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎 0 b4 U9 C2 V, u5 ?7 g! N 桶状胸＋过清音=肺气肿 老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD 慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病 鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张 3 c2 t0 f# Z( { L1 ? 进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养 治疗原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起CO2潴留（2）抗生素：β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4）短期静脉使用糖皮质激素 0 o1 k' f+ ? W* Y( Y2 e% C （二）肺炎 8 j1 E2 U. r, q" h6 @- ] 青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎 婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎 发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+ )＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰 肝大＋双下肢水肿=右心衰 % F- d. y* W+ |/ M; E 儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼（肺外并发症）=支原体肺炎 鉴别诊断：（1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌 # T% o& `4 F+ a! X. \* | 进一步检查：（1）X线胸片（2）胸部CT（3）痰培养+药敏试验（4）痰找癌细胞（5）痰找结核杆菌（6）必要时行纤维气管镜检查 治疗原则：1.抗感染 使用抗生素 2.对症治疗 退热、祛痰等 : F3 p* y$ o0 @4 g# R* O （三）支气管哮喘 2 P% Y9 y1 s, A, u1 e 青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘 0 y. e- _6 p+ R1 \+ Q 鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎 进一步检查：1.动脉血气 2.胸部X线检查 3.肺功能检查 治疗原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治 7 y* o$ y0 K5 D* y! Y7 O( G+ M （四）肺癌 中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌 鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核 进一步检查：1.胸部CT 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或CEA检测 4.腹部B超 治疗原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合 （五）呼吸衰竭 3 F6 Y- M6 Q* e: H 老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭 2 E# q1 J1 x* v4 l8 ^; V' a# n 1型呼衰 PaO2 < 60 mmHg 4 p6 S3 B2 ~9 E9 {7 _8 E1 s 2型呼衰 PaO2 < 60 mmHg + PaCO2 > 50 mmHg pH < 7 . 35酸中毒 ; `1 m! r" t2 _ pH > 7 . 35碱中毒 慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病 / o j1 e4 Y4 W2 m9 B# E4 J 进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢N系统评价 4.COPD严重程度评价 6 z8 d) \9 m* Q! _# } 治疗原则：1.呼吸支持2.积极治疗肺部感染 3.解痉、平喘治疗 4.纠正水、电解质平衡及营养支持 （六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核 低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状 , W5 k' `1 t# s1 c3 [2 Z; ^. K 咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核 胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征 结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 1 }8 |# z7 `9 W! S. [! Z. w 胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液 3 X0 q+ H- K* c, _$ ? 肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大 . R6 n1 T6 m+ z( {; _ 心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液 Z# K2 d7 t9 r 心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎 , K4 j2 j% v; C+ G0 v3 X9 a 陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核 ! R9 @% L2 N7 S; x% g# k6 v 膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛 鉴别诊断： 肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张 结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎 & ~# m6 y9 e% _4 H% A* s* e 结核性心包炎：1.急性STEMI 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病 肠结核：1.克罗恩（Crohn）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿 进一步检查： 肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查 0 {5 e% V' ^8 {4 y 结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查 0 H; {! {0 z# q3 s 结核性心包炎：1.超声心动图 2.胸部CT 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查 肠结核：1.X线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价 , H8 E \. t6 v/ o6 a 治疗原则： 肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 5 ]* A" R& C& d: j3 l 结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素 结核性心包炎：1.规范的抗结核治疗 2.考虑性心包切开或剥脱术 " w3 r7 s( h+ [6 I 肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术治疗 3.对症治疗 （七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸） 胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折 ; `; z; Y) g/ w, l/ \1 C 胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸 胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸） 8 d% E) o) R# D9 g" I 进一步检查： ) ?( }! i4 v* X. W 肋骨骨折、气胸、血胸：X线 治疗原则： 肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨 血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流 2.开胸探查 3.凝固性血胸清除术 气胸：1.小量观察 2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染 3.张力性：排气减压或开胸 （八）高血压病 3 c8 d& U' x7 e8 c; L 按患者的心血管危险绝对水平分层 劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全 1 {- q+ m2 P- |. Y' k6 p* j 颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全 鉴别诊断： - \, W9 K* g! h7 J8 U3 V 1.外周大动脉狭窄 2.肾性高血压 3.嗜铬细胞瘤 # {& J# F% j5 h6 a6 r1 Y: X 进一步检查： ! w& ]' }- |. ~) ~9 E9 m. \% @ 1.眼底检查 2.尿常规、肾功能、血糖、电解质 3.心脏X线及超声 4.血脂 5.动脉超声（肾、颈、等） 6.双肾及肾上腺超声 治疗原则： 7 ^$ t; V/ s- i 1.非药物治疗 包括合理膳食、减肥、运动、戒烟 2.降压药物治疗 ：合理选药，终生用药 ' b- c0 U" X* I （九）心律失常 青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋E CG ( QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速 烟碱样(N样)症状:血压升高,肌束震颤,肌无力,麻痹等 鉴别诊断：1.其他药物中毒 2.其他类农药中毒 3.急性脑血管病 4.全身疾病致昏迷 , k- U2 G% I, O. |! B5 a/ n. m+ v6 u+ u 进一步检查：1.血胆碱酯酶2.血、尿、胃内容物检测有无有机磷农药3.血气分析4.肝肾功能，血糖、血钾钠氯 / N+ v4 m8 }: g! z7 m 治疗原则：1.洗胃、导泻以清除体内毒物2.特效解毒剂：阿托品和解磷定3.对症支持治疗 - Z) }4 y! ^# f1 a0 S0 z （四十三）化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎） 患儿＋发热＋上感＋前囟张力高、颈有抵抗、克氏征（+ )＋脑脊液=化脑（流脑） 鉴别诊断：1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎，金黄色葡萄球菌脑膜炎 肺炎链球菌脑膜炎，脑脊液细菌学检查可鉴别 2.结核性脑膜炎 3.隐球菌性脑膜炎 4.败血症休克型 # F! }* H U7 Y$ P6 g! k: a, \8 P& H: @ 进一步检查：1.腰椎穿刺 2.血培养 3.X线胸片 4.头颅CT、MRI ! e* j' C, K* _. z: ? 治疗原则：1.病原治疗 首选大剂量青霉素 2.对症治疗 降温和降颅压 （四十四）脑血管疾病（脑出血、脑梗死） # h& _( S, S. S! R 老年患者＋高血压病史＋急性起病＋意识障碍、定位体征=脑出血 : r6 G5 a I1 r 老年患者＋高血压病史＋TIA病史＋偏瘫＋病理征＋CT未见到病灶=脑梗死 鉴别诊断： 脑出血：脑梗死、蛛网膜下腔出血 / d4 I2 A' H3 s2 W 脑梗死：1.脑出血2.颅内占位性病变 4 w9 b* N3 t ?5 I0 e 进一步检查： 脑出血：1.TCD 2.颈部血管超声 3.复查头颅CT 4.必要时DSA 5.头颅MRI MRA 脑梗死：TCD MRA CTA DSA ; ]% _5 s. C* K2 H0 {& S7 B7 | 治疗原则： 脑出血：1.一般治疗 维持生命体征，控制感染。2.急性期治疗 脱水降颅压，维持体液和电解质平衡 3.有手术适应症患者考虑手术清除血肿或减压 4.病情稳定后尽早开始康复治疗 , q( n5 u7 m9 ?1 K! m( c. C 脑梗死：1.一般治疗 维持生命体征，控制血压和血糖2.急性期治疗 溶栓（小于6h）3.抗血小板治疗4.病情稳定后尽早开始康复治疗 5.如有颅内外血管狭窄，考虑动脉内膜剥脱术或支架 （四十五）闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿） 脑外伤＋中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）+ CT梭形血肿=硬膜外血肿 & ~# f! K5 V; n) k 鉴别诊断：急性硬膜下血肿 颅内血肿 进一步检查：头颅CT & w1 g) t* e! Y2 A- l' H# [* n 治疗原则：急诊开颅清除血肿 （四十六）妇科肿瘤（子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌） 育龄女性＋月经量多＋子宫增大＋贫血＋超声结节=子宫肌瘤 ( B/ a6 l7 S$ ~, d- n( _ 早婚＋阴道排液、接触性出血＋宫颈赘生物＋活检=宫颈癌 老年女性＋盆腔包块＋腹腔积液＋cA125 =盆腔包块，卵巢癌可能性大 ) ^7 F/ N+ `' k- z. s4 x# f 鉴别诊断： ! G( O( ]( ]* ^) p& e0 x 子宫肌瘤：1.妊娠子宫2.卵巢肿瘤3.子宫腺肌症及腺肌瘤 宫颈癌：1.宫颈糜烂、宫颈息肉2.宫颈尖锐湿疣3.其他部位转移癌 1 b6 I3 M& K1 H' u; w 卵巢癌：1.子宫内膜异位症2.结核性腹膜炎3.卵巢转移性肿瘤 3 }% f& @/ z8 Z: O0 P$ X$ O 进一步检查： 2 F% s# U: V, a- L 宫颈癌：胸片、泌尿系超声或造影、盆腔MRI、膀胱镜、直肠镜 卵巢癌：腹腔积液找瘤细胞、全消化道造影、腹腔镜检查、包块活检 # R' V y. n& Z3 w 治疗原则： ! [ a4 d9 N* K7 z8 F 子宫肌瘤：1.子宫切除术 2.肌瘤剥脱术（年轻未婚未生育，肌瘤直径＞4cm） 宫颈癌：1.手术切除2.放疗3.化疗 ! x5 z( _' Q, g ~" ^4 | 卵巢癌：1.手术治疗 2.化疗 （四十七）小儿腹泻 " S! j8 Z" [& P/ `2 [- S7 ` 发热＋蛋花汤＋季节/日期=急性轮状病毒肠炎 & h8 a9 {( i* u# A1 j& o" E 眼窝深凹陷＋皮肤弹性差＋无尿=重型 / B2 ?2 v% `' G7 ?! }6 y: g 血钾＜3.5 mmol/L =低钾血症 鉴别诊断：1.生理性腹泻2.吸收功能障碍3.细菌性痢疾4.坏死性肠炎 7 f# W! P; w4 R { 进一步检查：1.大便常规、涂片2.大便培养3.血气分析4.血电解质5.腹部X线 Q' P6 N; G* D b0 @, ` 治疗原则：1.饮食疗法 2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱3.控制感染4.微生态疗法5.胃肠黏膜保护剂6.对症处理 （四十八）营养性维生素D缺乏性询楼病 , _8 S" t+ e! p' a" ` 烦躁不安＋肋隔沟＋"O”形腿＋血钙↓＋血磷↓＋碱性磷酸酶↑=营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期） 8 C- N; e4 v3 z0 `6 t 鉴别诊断：1.先天性甲状腺功能低下2.软骨营养不良3.其他原因所致的佝偻病 ' `7 U* {! K( H+ D 进一步检查：1.血清钙磷2.血清碱性磷酸酶3.25-(OH)2D3 4.骨X线 6 i& I" P9 q5 l 治疗原则：1.维生素D制剂：口服法 突击疗法 2.钙剂 3.对已有严重骨骼畸形的患儿应加强体格锻炼，严重者手术 # R4 `: E' H' b. i （四十九）小儿常见发疹性疾病 6 L6 c6 |1 ]& Q6 A 患儿＋突起高热＋热退疹出＋斑丘疹=幼儿急疹 鉴别诊断：1.麻疹2.风疹3.水痘4.猩红热 治疗原则：对症治疗：发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。 （五十）软组织急性化脓性感染 外伤后＋红肿热痛＋波动感＋出脓=皮下急性蜂窝织炎% }- x6 _& ?1 B8 n+ B |
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