要防止诊疗思维的生搬硬套

医生需要念很多书,从教科书、专著、期刊,直到各种疾病的诊断标准和诊疗常规等等,其中有不少甚至要求熟记在心,以备随时应用。医生必须善于把书本上所讲的东西与临床遇到各个病例的实际情况相结合,做认真的考虑,才能避免“教条主义”、“本本主义”和生搬硬套。临床医疗工作中也有一些类似于法律条文的规律。比如,对肾功能衰竭无尿的患者不能给钾盐,全身麻醉下腹腔手术后的患者在肠蠕动恢复前不能进食,等等。但我宁愿请大家从道理去懂得它,根据实际情况去正确对待它,而不是简单地当成一个教条来死记硬背。这样,可以避免自己的思维陷入一种“程式化”、“想当然”和“老一套”的框框。

　　近些年,被“戴上了冠心病帽子”成了一句医生常常从病人口中听到的话。究其原因在于,客观上冠心病的发病率确实有所提高,而根据临床表现无论症状或心电图都没有很大的特异性,冠状动脉造影虽然有较大的可靠性,但又往往不易被患者接受,加上有的医院特别是许多基层单位还不具备此种条件。由于冠心病有时临床表现很轻而实际病理改变相当严重,因而预后颇难于估计。例如,北京医院曾报告了一组病理证实的心肌梗死回顾分析它与临床诊断的符合率,表明急性心梗之符合率仅53% ,陈旧心梗仅50%。即近一半为临床漏诊。但假如把临床诊断的心梗来与病理所见相比较,则肯定也会发现符合率远不会是100%。进一步说,如果将一般临床医生根据病人症状及心电图诊断的冠心病与诸如冠脉造影阳性者相比,则又可发现临床诊断者远高于造影证实的病例数。

　　由于这些情况,在许多疾病的诊断过程中,不单是患者,而且医生本身,都存在着错综复杂的心理状况问题。以冠心病为例,患者当然怕戴上冠心病“帽子”,但又害怕因为医生检查的不仔细而漏诊;其中育龄妇女则一方面害怕得冠心病,另一方面又对医生简单地说她是神经官能症觉得有些反感;医生对那种似是而非的患者则往往倾向于宁可将其当冠心病治疗,而不肯轻易说他不是冠心病。其中虽然贯穿着对病人负责的思想,但实际上也只有这样做,医生担的风险最小。换句话说,医生给自己留下了一点保险系数。

　　从行为学的角度看,医生在临床工作中给自己留一点余地应该是可以理解的。这是因为客观上疾病的发展可能有许多变化,病人本身也存在着个体差异性;另一方面,以临床检查为依据做出的诊断和预后判断通常只有相对的准确性。从主观方面说,面对着社会上各种各样的人,为了保证临床医疗工作不受扰乱,医生也需要有自我保护的意识。但是必须强调的是,医生的自我保护必须不能损害病人的安全和利益,不能因而忽视对患者诊断治疗的认真考虑。

　　从本质上说,临床工作是一种高度的复杂劳动,至关重要的原则是对每个病例都通过病史,查体和必要的辅助检查,深思熟虑地做个体化分析,而绝不能主观片面,把千变万化的临床现象纳入一种僵化的思维定势。

　　仍以冠心病为例。正因为它常有心前区不适症状,常有心电图的ST-T改变,而通常用硝酸酯类药进行治疗有效,因而医生也很容易陷入一种“程式化”或“想当然”的思维模式,即凡有类似症状或心电图改变者均被认为是冠心病而给予此类药物,并因而不再去认真分析。

　　临床常见的实际病例情况却远远不是用一些简单的“条条”、“框框”所能概括和套用的。比如说,一方面是许多不同的病因可致与心绞痛相类似的症状,从最表浅的左胸皮肤带状疱疹、皮下软组织炎症、肌肉劳损、肩周炎、颈椎病、肋骨骨折或骨软骨关节病、胸膜炎、周边性肺炎、心包炎、心肌炎及心肌病、胃及食管疾病、胆胰疾病以及神经官能性疾病等等;另一方面,真正的心绞痛大多表现为胸骨后或心前区不适外,有的病人症状也可主要表现在从下颌到上腹的广泛部位而被疑为其他心外疾病。例如一位“左利”的病人在左手握拍打网球时觉因用力不当而发生左腕痛,1－2d 内逐渐沿前臂内侧至肘、上臂、肩而达心前区,始被考虑为心绞痛,并最后证实为心肌梗死。

　　至于抗生素使用过“滥”则是一个更加普遍存在的问题。虽然不少专家反复讲述过滥用抗生素对患者本人甚至对人群可能带来的不良影响,但临床医师在面对一个发烧的患者,即使有时内心认为很可能是单纯感冒、病毒感染或其他非感染性发热,但觉得很难完全排除细菌感染或仅仅为了免担风险,结果还是给病人用了抗生素。

　　这类做法,从原则上说当然是不正确的,但实际上临床医师往往也有难言的苦衷,因为有时病情确难料想。例如,我们曾有过两例分别为60 岁及72岁的患者,有相当典型的急性心肌梗死症状、心电图和酶学改变,而死后病理解剖证实为急性重度病毒性心肌炎。通过临床病理讨论,使我们认识到老年人也有患急性心肌炎的可能性,并且也具有某些特点。但是,今后如碰到类似病例恐怕仍会首先考虑急性心梗而不是首先想到心肌炎。

　　自然并非所有病例都非常复杂,但也可以肯定地说还有些比以上所述更复杂的情况,要求医师进行更缜密的、个体化的科学思维。

　　反之,某些急救,则“程式化”处理是可行的,甚至是必要的。最典型的是心肺复苏,在这种情况下,一切病因诊断和某些治疗选择都将退居次要,争分夺秒地挽救生命成了压倒一切的任务。按常规“A、B、C、D”,即:保持呼吸道通畅、口对口(鼻) 人工呼吸、心脏按压及相应的药物,就是几乎适用于所有病例的共同原则。思虑重重、瞻前顾后,犹豫不决,举棋不定,就等于坐失稍纵即逝的救命良机。

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