安全用药 注射剂配伍注意事项

静脉给药，由于起效快，生物利用度高，剂量准确易控，又便于血药浓度的监测，特别是在抢救急重病症过程中作用尤为突出，现在已成为临床上不可缺的重要剂型。然而，注射药物也有其特定的局限性，比如配制过程繁琐、无菌操作要求高等，而且近年来由于新药层出不穷和临床治疗上的需要，常
需几种注射药物联合使用，而为了减少注射次数、输入液总容积增加，为减轻病人痛苦和简化治疗护理操作，在输液中添加几种药物的"混注"机会日益增多。这样一来就产生了选用何种溶媒、如何溶解和稀释浓度的高低、有无配伍禁忌、有无相互作用和配成的药液保存稳定性等一系列问题，即使是几种药物分开注射，也存在药物在输液管中的配伍反应问题。为保证患者治疗质量及用药安全，有效地避免不必要的纠纷，现就大容量注射剂配制和使用应注意的问题浅析如下：
1 配制前的准备工作和无菌操作
注射药物配制工作一直是由医护人员在各科治疗室完成，由于各科的配制环境不同，以及医护人员的操作习惯和工作量有所差异，在一定程度上影响了注射药物的质量稳定。因此，注射药物配制前的准备工作和无菌操作的重要性不容忽视。
1.1 配制环境的优化
严格的说，注射药物的配制应该在层流空气洁净橱中进行，但受客观条件的束缚，目前大多数医疗机构尚在相对独立封闭的治疗室中开放性操作，故治疗室每天的消毒和清洁工作尤其重要。配制前应该尽量创造一个清洁、无污染的环境，减少操作间的人流、物流量，最好做到专人、专用服装集中配制，杜绝无关人员进出治疗室，并定时做好清洁和消毒工作。
1.2 输注用具的准备和检查
配制用的注射器除应洁净无污染外，还应尽量做到专针专药，避免交叉使用时残留在注射器中的药物间发生理化变化，进而影响后配制药物的质量。同时，注射器在两次配制之间的无污染保存也不容忽视。开始输注前，还要检查一次性输液管的包装是否完整，有破损的宁可废弃。
1.3 注射药物的质量检查
一般来说，药品都是出厂时经过严格检验合格的正规品。但是，药品出厂后还涉及到药品的运输、贮存等问题（包括药品从药房到各临床科室的运输和在各科的贮存），在运输和贮存过程中难免有碰撞情况发生，一旦包装出现破损、裂纹，甚至是瓶盖松动情况，药品的质量问题就不再可靠。例如，富含糖份的大输液，若包装瓶在运输中出现细小的裂纹，甚至是瓶盖松动，就会快速滋生大量细菌。所以，在开始配制前一定要逐一检查药品的外观性状及包装的完好性，特别是含糖、氨基酸、脂肪等高营养成份适合微生物生长繁殖的药品尤应注意。一旦发现包装有上述情况或包装瓶内出现异常现象的，应立即更换药物，并把问题药物封存，做进一步分析。
1.4 配制过程的无菌操作
配制注射药物的操作过程几个容易忽视的问题需要引起注意。首先，个人卫生是无菌操作技术的一个关键部分，长袖子、珠宝首饰品及手表都是细菌污染的极好部位，必须尽量避开和取下，长头发也应梳向后方。冲洗双手时，双手互相用力摩擦并保持足够的时间是很重要的。双手消毒后不可再触摸任何已污染的物品（如抓痒、触摸周围物品的表面或衣服等）；其次，从小玻璃瓶中抽取药物时，针头应该斜刺而入，而且不可用力过猛，以防止橡皮被挖心，橡皮微粒进入药液；最后，打开一只安瓿时，应在瓶颈周围包一块灭菌纱布或一只酒精药签，在最弱处折断瓶颈，抽出溶液时注意有无玻璃碎屑。
2 注意药物的配伍变化
临床上为了取得更佳的疗效，弥补单味药物的疗效不足，常采用联合输液用药的方式，但不恰当的联合用药往往会造成药物间的不良反应，使药物降低或失去疗效，毒副作用增加，甚至会危及病人的生命。故配伍前要充分了解药物的性质，对新上市药物和缺乏配伍经验的药物，能分开用的尽可能分开。注射药物间配伍变化的机制是非常复杂的，下面结合实例简单分析一下。
2.1 溶媒组成的改变所致变化
少数注射药物在水中溶解度很小，为了增加药物的溶解度和稳定性，往往与非水溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等合用，当这些含药的非水溶媒与输液配伍时，由于溶媒组成改变，往往使药物析出，产生结晶或浑浊沉淀现象。如安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇），氯霉素注射液（含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇），当与5%葡萄糖或0.9%氯化钠配伍时易析出安定或氯霉素。由于安定及氯霉素在水中的溶解度为1：400，如果与输液配伍浓度低于0.2%则不致析出沉淀，不过配制时宜用干燥注射器抽取，边稀释边振荡，防止局部过浓析出结晶。
2.2 注射液pH的影响
注射药物间发生理化的配伍变化时，往往是由于原来pH改变所引起，它不仅影响某些药物的溶解度，而且也影响其化学稳定性。
2.2.1 pH对药物溶解度的影响
常用有机药物中有很多属于有机碱类药物（如氯丙嗪、普鲁卡因等）在水中的溶解度很小，生产中为了增加其溶解度常加酸成盐。另一些药物则属于有机酸类（如巴比妥类、磺胺类等），生产中常加碱成盐以增加其溶解性。上述两类药物分别为强酸弱碱盐和强碱弱酸盐，其组成都是可逆的，遇碱或酸都可能重新析出。一般而言，凡 pH值高的与pH值低的二者间差距越大，发生配伍变化的可能性也越大。如盐酸四环素注射液（pH1.8-2.8）与磺胺嘧啶钠注射液（pH10.2）混用时，可能发生配伍变化。
2.2.2 pH对药物稳定性的影响
许多药物特别是抗生素在碱性（ph8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。如红霉素乳糖酸盐最稳定的pH范围为6.0-8.0，青霉素G钠水溶液的最适pH范围为6.0-6.8；维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。
从下表可见，含葡萄糖输液的pH均偏低，往往影响配伍药物的稳定性，一般不适用于某些抗生素（如青霉素、红霉素）作溶媒，其他遇酸不稳定的药物在选择溶媒时，也应尽量避免使用。必要时，应坚持即配即用的原则。
表 常用的输液溶媒及其pH值范围
溶 媒 PH值
10%葡萄糖注射液 3.2-5.5
生理盐水 4.5-7.0
葡萄糖氯化钠注射液 3.5-5.5
甲硝唑注射液 5.0-7.0
碳酸氢钠注射液 7.5-8.5
复方氯化钠注射液 4.5-7.5
2.3 氧化作用的影响
许多注射药物如酚类药物（间羟胺、苯肾上腺素）以及儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等）均含有极易氧化的酚羟基结构。在光线、氧（空气）、氢氧离子（碱性pH）、重金属离子（如Co2+、Cu2+、Fe2+、Mn2+、Ni2+、Zn2+等）、非质子化胺（如氨茶碱）以及温度等影响下，氧化成醌及其它产物而失去活性。在配制这类药物时，要慎重考虑影响因素及配伍药物的选择。
2.4 水解作用的影响
一些药物的分子结构中含有易水解的酰胺（如氯霉素）、酯（如羟基苯甲酸酯、普鲁卡因等）、亚胺（如安定、利眠宁等）、内酰胺（如青霉素类和头孢菌素类）等一些不稳定的键，在酸、碱、二价金属离子、光、热、氧等条件催化下发生水解反应，水解产物的极性较原药大，它可以有颜色，也可保持或丧失治疗活性，甚至产生毒性。 配制这类药物时，应避开这些影响条件。
2.5 离子作用的影响
β-内酰胺类抗生素结构上的－COOH（羧基）在溶液中可解离释放出质子，在与叔胺类或三环类抗抑郁药物（如氯丙嗪、氯丙咪嗪）配伍时，质子供给后者结构上的－N（CH3）2（二甲胺基）而成难溶性复合物，使药物失效。其中以苯唑青霉素、氯唑青霉素（爱罗苏）与氯丙嗪、氯丙咪嗪等配伍浑浊度 最为严重。
2.6 盐离子效应的影响
凡属于胶体溶液型的注射剂，如两性霉素、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，若与含有强电解质的注射剂，如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等注射剂混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。
2.7 聚合作用的影响
部分药物的浓贮备液即使贮于冷暗处，也可能发生聚合反应，产生大分子聚合物。如10%的氨苄青霉素溶液若放置期间pH值稍有下降，即可出现变色，溶液变粘稠，甚至产生沉淀而失效。 有学者认为青霉素的变态反应与形成聚合物有关。
2.8 络合作用的影响
四环素类、β-内酰胺类抗生素抗生素能与多价金属离子（Al 3+ 、Ca 2+ 、Mg 2+ 、Fe 2+ 等）络合而失效，金属螯合剂EDTA-Na 2 （乙二胺四乙酸二钠）作为一些注射液（如酚类、儿茶酚类及维生素C等）的掩蔽剂时，不应与作为治疗剂的多价金属离子（如林格氏液、氯化钙、葡萄糖酸钙、硫酸镁或微量元素等）相配伍，否则可能发生络合反应而使药物沉淀失效。
2.9 复分解反应的影响
当有些注射液混合后，可由于复分解反应形成难溶于水的化合物析出沉淀。如青霉素注射液与普鲁卡因注射液混合后，即生成难溶于水的青霉素普鲁卡因盐而析出沉淀。
2.10 注射剂内附加剂间的反应
在注射剂的生产过程中，按照需要可能会加入适当的附加剂。药物间附加剂的相互作用同样会影响输液质量，这一点极具隐蔽性，配伍时必须考虑。如辅酶A中的辅形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐可发生相互作用，生成磷酸钙沉淀。
3 注意药物在输液内的混合顺序
有些药物因混合顺序不同，可发生理化性配伍禁忌，但若改变药物加入输液的顺序则可避免。例，盐酸四环素、VC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴。先加VC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之则会出现浑浊沉淀。
4 注意体内药物间的相互影响
相互间有影响的药物在注射给药时，即使是分开注射，也应考虑药物在体内的相互影响。解决这一问题除了在选药上着手外，比较可行的方法就是科学调整给药时间。例如，联合使用青霉素与庆大霉素抗感染治疗时，因青霉素结构中的β-内酰胺环可使庆大霉素失活，且青霉素的消除半衰期短，科学的给药方法是先给予青霉素，数小时后再给予庆大霉素。
5 与中药注射剂的配伍变化问题
中药注射剂，特别是复方制剂，由于成分复杂，往往会导致配伍变化，产生浑浊和沉淀。使用时，尽量单独输注。例如，丹参或复方丹参注射液中丹参酮的酚羟基可与一些制剂（如细胞色素C）中的铁离子发生络合反应，形成有色络合物，产生浑浊沉淀。现就临床常用中药制剂的配伍问题简述如下。
5.1 穿琥宁注射液
加入5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水、乳酸林格液、复方电解质葡萄糖MG3注射液中24h内，外观、pH值无明显变化，微粒符合规定，含量、紫外吸收光谱无变化。与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍产生沉淀，不宜配伍。与维生素C、维生素B6、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、氨茶碱、氢考、地米、利巴韦林、阿昔洛韦、双黄连、青霉素钠、氨苄西林、红霉素、头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢呋辛钠、甲硝唑、替硝唑可配伍。
5.2 双黄连注射剂（粉针剂）
与5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水配伍无变化，不宜与含钾的复方葡萄糖输液配伍。与诺氟沙星、环丙沙星、维生素C、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素、红霉素、白霉素、氢考不宜配伍。与青霉素、苯唑西林、氨苄西林、头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、维生素B6、ATP、辅酶A、利巴韦林、甲硝唑配伍无变化，可配伍。
5.3 茵栀黄注射液 与葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水配伍时，黄芩苷含量下降，微粒增加，不宜 配伍。与四环素、回苏灵混合立即产生浑浊，与红霉素混合2h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀。
5.4 丹参注射液（及复方丹参注射液） 与维生素B6、维生素B1、普萘洛尔、甲氧氯普胺、卡那霉素、小诺米星、庆大霉素、环丙沙星、培氟沙星、回苏灵、阿拉明配伍后产生沉淀；与细胞色素C配伍颜色加深，甚至产生沉淀，不宜配伍；与盐酸川芎嗪注射液直接配伍产生黄棕色絮状沉淀，但用5%葡萄糖注射液稀释后加以混合则稳定。
5.5 刺五加注射液
在葡萄糖注射液、氯化钠注射液、醋酸钠注射液、右旋糖酐4种输液中与蝮蛇抗栓酶、ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、复方丹参、维脑路通、维生素C、维生素B6、氯化钾、地米配伍时未见任何变化，但与双嘧达莫、维拉帕米配伍时产生沉淀

如此详细，辛苦了。