腹部触诊超实用 复习一下

一、腹部触诊检查要点

1.根据检查目的不同，嘱被检查者采取不同体位。若取仰卧位检查时，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸，以放松腹肌，并使膈下脏器上下移动；检查肝、脾时，可分别采用向左、向右侧卧位；检查肾时可用坐位或立位；检查腹部肿瘤时可用肘膝位。


腹部触诊体位

2.检查者站在被检查者右侧，前臂应与腹部表面在同一水平。检查时手要温暖，动作要轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。

3.检查顺序，作为常规，自左下腹开始逆时针方向触诊腹的各部。


腹部触诊顺序

4.若病人有腹痛，应先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。

5.合理应用不同触诊法。如浅部触诊法，目的在于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物(皮下脂肪瘤、结节)等。为了解腹腔内脏器情况、检查压痛、反跳痛和肿物时，需要用深部触诊法，包括脏器触诊、深压、滑动、浮沉(冲击)触诊法。有时还要用双手触诊(双合诊)感知脾、肾、子宫等脏器。


浅部触诊法

二、腹部触诊内容 主要包括腹壁紧张度、有无压痛和反跳痛、腹部包块、液波震颤及肝脾等腹内脏器情况等号。分述如下：

(一)腹壁紧张度(abdominal wall tensity)指触诊腹部时腹肌的紧张程度。是根据腹肌抵抗感来确定的。正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。有些人，尤其是儿童因不习惯触摸或怕痒而发笑，致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。在适当诱导或转移注意力后可消失，此属正常情况。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加、减弱或消失。

1.腹壁紧张度增加

(1)全腹紧张度增加 有以下几种：

1)腹部饱满感 触诊时，腹部张力增大，但无肌痉挛，亦不具压痛。见于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者。

2)板状腹(board-like rigidity)指腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。见于急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛所致。

3)揉面感(dough kneading sensation)或柔韧感 指全腹紧张，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，触之犹如揉面团一样。多见于结核性腹膜炎，此乃由于结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激较缓，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连所致。此征亦可见于癌性腹膜炎。

(2)腹壁局部紧张度增加 常因其下的脏器炎症波及邻近腹膜而引起。如上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾、但也可见于胃肠穿孔，穿孔时胃肠内容物顺肠系膜右侧流至右下腹，引起该部的肌紧张和压痛。

另外，在年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖者腹膜虽有炎症，但腹壁紧张可不明显。盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。

2.腹壁紧张度减低 表现为按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。

(1)全腹紧张度减低 见于重症肌无力、慢性消耗性疾病、严重低钾或大量放腹水后。也可见于身体瘦弱的老年人或经产妇。

(2)局部紧张度减低 腹壁局部松软无力，较少见。常为该部腹肌瘫痪或缺陷所致。前者见于脊髓灰质炎或周围神经损伤，后者见于疝或腹直肌分离等。

(二)压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按压时仅有一种压迫感。

1.压痛(tenderness)为采用触诊方法检查病人患处时出现的一种疼痛反应。

(1)检查方法 医生先根据病人的症状来估计可能出现压痛的部位，然后再自其远方开始逐渐按压到此部位，按压时要由浅入深。如有压痛，则应确定最痛点及压痛的分布。

(2)临床意义 腹膜炎性刺激，脏器的炎症、瘀血、肿瘤、破裂、扭转以及腹壁的病变等均可引起压痛。

腹壁病变与腹腔内脏器病变引起的疼痛应注意区别，二者的鉴别方法是：将患者有压痛处的腹壁轻轻抓起，若疼痛加重，则为腹壁病变引起的压痛；否则为腹腔内病变。另外，也可让患者采取仰卧位，在腹壁松弛状态下触诊压痛处后，再让患者两腿伸直，做仰卧起坐动作，此时患者腹肌紧张，用手在原压痛处按压，患者疼痛依然存在或疼痛加重者，为腹壁病变。而来自内脏的病变引起的疼痛，因腹肌收缩，压痛常明显减轻或消失。

(3)腹部重要脏器病变所致压痛的部位


1)阑尾炎 早期压痛常在上腹部，以后才转至右下腹，即位于脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处的McBurney点压痛。这是阑尾病变的标志。


阑尾压痛的检查手法


阑尾位置及位置变异


阑尾压痛点

2)胆囊病变 压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处，称为胆囊点压痛，是胆囊病变的标志。


胆囊点

3)胰体和胰尾的炎症和肿瘤 可有左腰部压痛。

4)胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等，常在上腹部或肋下部出现压痛。

5)盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾患，可在下腹部出现压痛。

2.反跳痛(rebound tenderness)检查者手徐徐压迫腹痛部位，手指在该处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定后，将手迅速抬起，此时患者感到该处剧烈"抽痛"，并有痛苦表情或呻吟，即称反跳痛。


反跳痛触诊法

反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。多见于腹内脏器病变累及邻近腹膜时，也见于原发性腹膜炎。当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。

(三)腹部包块 当腹腔内有肿大或异位的脏器、炎症性包块、囊肿、肿大淋巴结、胃内结石、及良、恶性肿瘤等病变时，均可触及包块，称为腹腔内肿块。另外，在腹部触诊中，有些正常的块物，可能被误为腹腔内肿块。因此，应首先将"腹腔内假肿块"与病理性包块区别开来。

1.易被误认为异常的正常腹部可触到的器官


腹部触诊时，易误诊的正常脏器

(1)腹直肌肌腹及腱划 在腹肌发达者或运动员，腹壁中上部可触到腹直肌肌腹，隆起略呈圆形或方块较硬，其间有横行凹沟，为腱划。易误为腹壁肿物或肝缘。特点为在中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。可以此与肝及腹腔内肿物区别。

(2)腰椎椎体及骶骨岬 在形体消瘦及腹壁薄软者，脐附近中线位常可触到骨样硬度的包块，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动，此即腰椎(L4～L5)椎体或骶骨岬(骶椎1向前的突出)。有时易将其误为后腹壁肿瘤。在其左前方常可查到腹主动脉搏动，如有腹主动脉瘤时，可触到膨大部分，并有震颤。

(3)横结肠 正常较瘦的人，于上腹部可触到一中间下垂的横行索条，腊肠样粗细，光滑柔软，滑行触诊时可推动，即为横结肠。有时横结肠可下垂达脐部或以下，呈"Ｕ"字形，因其上、下缘均可触知，故仔细检查不难与肝缘区别。

(4)盲肠 除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹McBurney点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。

(5)乙状结肠粪块 正常乙状结肠用滑行触诊法常可触到，内存粪便时尤然，为光滑索条状，而无压痛。可被手指推动。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。鉴别点为:乙状结肠粪块于排便或洗肠后包块移位或消失。

(6)腹主动脉 腹壁薄，紧张度低者，在右脐部，沿腹中线偏左深压可触到搏动的腹主动脉。按压时可致轻度疼痛，应与腹主动脉瘤相鉴别。

(7)右肾下极 位置较深，边缘圆钝，触诊时指端难以深入，正常人多不易触及。

(8)尿潴留因起的膀胱胀大 有时可被认为囊性肿瘤。

2.腹腔内肿块检查时的注意点：如在腹部触到上述内容以外的包块，应视为异常，多有病理意义。在触到这些包块时需注意其部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系等。现分述如下：

(1)肿块所在部位 在腹部某处触及的包块，常来源于该处腹内的脏器，如:

上腹中部与脐周肿块 可能为胃、胰腺肝左叶、腹主动脉瘤等的肿瘤、囊肿或胃内结石；

右上腹肿块 如肝、胆囊、结肠右曲等肿块；

左上腹肿块 可能为脾、肾、胰、结肠左曲等肿块。

两侧腹部的肿块 可为结肠的肿瘤、肾肿大或肾下垂、肾上腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等。

右下腹部肿块 见于阑尾、回盲部、盲肠、局限性肠炎、右附件、右髂窝肿块等。

左下腹部肿块 如乙壮结肠、左髂窝、左附件肿块。

下腹部肿块 多为膀胱、子宫、附件等的肿块。

无一定好发部位的肿块 多为小肠、大网膜和腹膜肿块。

腹股沟韧带上方的肿块 可能来自卵巢及其他盆腔器官。

(2)肿块形状 触到包块要注意其形状如何，轮廓是否清楚，规则与否，有否切迹等。较有特点的如:

胆囊肿大多呈梨形；

脾脏肿大的特征之一是所形成的包块的前缘有明显切迹；

肿大的肝脏，其下缘多较锐利；

肾肿大的下极仍呈半圆形；

索条状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠，输卵管积水等；

腹腔内的囊肿，多呈圆形或卵圆形；

形态不规则的，多考虑恶性肿瘤、炎性肿块或结核性包块；

(3)肿块境界是否清楚 炎性肿块与恶性肿瘤的边界，多模糊不清；脏器肿大、良性肿瘤、胆囊等肿块，境界一般较清晰。

(4)肿块表面光滑度 肿块表面光滑的，多为脏器肿大、积水、囊肿等；表面凸凹不平的，可能为恶性肿瘤。

(5)肿块大小 凡触及的包块均应用软尺测量其长、宽和厚度。难以测出时，可大概估计，明确大小以便于动态观察。也可用公认大小的实物作比喻，如拳头大、鸡蛋大、核桃大、蚕豆大等。包块的大小对诊断某些病变有意义，如：

巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。

腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可达到很大的程度。

胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。

如包块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。

(6)肿块质地 柔软而富有张力的包块，要怀疑为过度充盈的腹腔内空腔脏器，如胃扩张、膀胱尿潴留、胆汁潴留等。

若为囊性包块，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。

若包块中等硬或坚硬，见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。

(7)肿块压痛 肿块有明显压痛的，多为炎性包块、绞窄性肠梗阻、脏器扭转等。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病。

(8)肿块的移动度 局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。

移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器，如游走肾、游走脾及卵巢囊肿等。

若包块随呼吸而上下移动，多为肝，脾、胃、肾或其肿物。胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。

若包块能用手推动者，可能来自胃、肠或肠系膜等。

(9)搏动 消瘦者可以在腹部见到或触到动脉的搏动。如在中线附近触到明显的膨胀 性搏动，则应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤。

(10)肿块与腹壁的关系 要区别腹部触及的包块是腹壁包块还是腹内包块。鉴别的方法是:让患者做仰卧起坐的动作时,如该包块仍可清楚触及者为腹壁包块。若变的不清楚或消失者为腹内包块。如系腹内包块，为了确定是否与皮肤相连，可设法捏起皮肤和皮下组织，如捏不起该处皮肤或反而出现牵缩性凹陷，则表示该包块与腹壁间有粘连。如局部皮肤和包块能单独自由捏起，则表示该包块与腹内脏器组织无关。


腹部肿块的位置判断法

3.上腹部常见的包块 有胃癌、胰腺癌、肝左叶肿大等。

(1)胃癌 多见于中年以上男性。包块常位于上腹部或脐上方。包块与肝脾分开，质地坚硬，边缘不清，呈结节状。早期可随呼吸移动，晚期则固定，多伴有胃排空受阻，呕吐物呈咖啡色。左侧锁骨上窝及直肠旁窝淋巴结可能发现转移癌。胃液分析胃酸缺乏，X线钡餐与纤维胃镜检查可确定诊断。

(2)胰腺癌及胰腺囊肿 胰腺位置较深，由于其前面被胃和大网膜遮盖，触诊常受限制。如能触及包块，胰头癌位于上腹部偏右，胰体癌则在上腹部偏左，包块质地坚硬，轮廓不清。但胰头癌有进行性黄疸，钡餐透视可见十二指肠圈扩大变形或呈倒“3”字征，两者综合，可确立诊断。胰腺囊肿多在上腹部偏左，大小不定，多呈圆形，表面光滑，有囊性感，无明显压痛。

(3)肝左叶癌 剑突下肝明显增大，边缘钝圆，坚硬、有压痛，有时该处可闻血管杂音。

4.左上腹部常见的包块 主要是肿大的脾及肾，其次是横结肠脾曲癌肿与胰尾部的肿瘤。

(1)脾肿大 肿大脾自左肋缘向下或右下方伸出，表面光滑，随呼吸移动，内侧可触及切迹。Traube区缩小或消失。

(2)左肾肿大 左肾肿大或下垂(游走肾)可在左上腹部触到，肾肿大时表面可不规则，多囊肾触之为囊样感，而肾癌则很坚硬。

(3)结肠脾曲癌肿 可在左肋缘下触及，表面凸凹不平。X线钡剂灌肠或纤维结肠镜检查可证实。

5.右上腹部常见的包块 多数系由肝与胆囊肿大所致，有肾肿大及结肠肝曲的癌肿亦可在右上腹部触及。

(1)肝肿大 首先必须与肝下垂相鉴别(靠肝上界，肝上下径)，肝下垂不引起自觉症状。肝肿大则为病理性，常见于以下疾病：


1)病毒性肝炎 肝呈轻度肿大，有压痛，质地稍韧。可伴黄疸，有时脾脏亦轻度肿大。

2)肝硬化 肝大小不一，常早期肿大，晚期缩小。无压痛，表面有时能触及颗粒，质地硬，脾常中度以上增大。可有腹壁静脉曲张及腹水。

3)肝癌 肝呈进行性肿大，质硬，表面常可触及大小不等结节，有压痛。可伴有腹水，常为血性，可能找到瘤细胞。B超可有助诊断。

4)脂肪肝 肝大而韧，边缘钝，常见于体型肥胖者，脾无肿大。

5)淤血肝 右心衰竭、心包积液或肝静脉-下腔静脉阻塞(Budd-Chiari征)时，肝因瘀血而呈弥漫性肿大，表面光滑，边缘钝圆，质韧。常有明显触痛并可产生腹水。前二者肝-颈静脉回流征阳性。

6)淤胆肝 因阻塞性黄疸所致肝内淤疸，可使肝肿大，边缘钝，有压痛。伴皮肤、巩膜明显黄疸。久之可引起胆汁性肝硬化。

(2)胆囊肿大 急性胆囊炎时胆囊可肿大，伴有明显压痛或有Murphy征阳性。胰头癌压迫胆总管所致的胆囊肿大很显著，通常圆滑无压痛(Courvoisier征)，可推动，伴有黄疸和肝肿大。胆囊癌所致胆囊肿大表面不平，质地坚硬。

6.脐部常见的包块 有结核性腹膜炎所致的粘连性包块，肠系膜淋巴结结核或肿瘤，横结肠包块及蛔虫团等。

(1)结核性腹膜炎 腹部常膨隆，有柔韧感，于脐周可触及不规则包块，固定不动，有明显压痛，并伴腹部反跳痛。

(2)肠系膜淋巴结结核或肿瘤 常在脐下两侧，包块大小不等，边缘不清，质地较硬，表面不平，不易移动。可伴有发热、乏力、消瘦或贫血。

(3)横结肠包块 可由炎症或肿瘤引起。

7.左下腹部常见的包块 除结肠内粪块外，有乙状结肠癌肿、血吸虫病、肉芽肿、左侧卵巢或输卵管包块等。

(1)乙状结肠癌 肿块坚硬，不规则，呈结节状。较少发生肠腔狭窄而引起肠梗阻。乙状结肠镜及X线钡剂灌肠检查多能确诊。

(2)血吸虫病 可引起乙状结肠增厚，乙状结肠镜检查和肠粘膜活检可证实。

8.右下腹部包块 多是盲肠、阑尾的炎症、脓肿及肿瘤等。

(1)阑尾周围脓肿 呈圆形包块位于McBurney点附近，质柔韧而固定，局部腹壁紧张有压痛，直肠指诊可能触及脓肿壁，有明显触痛。急性阑尾炎的病史有助于诊断。X线钡剂灌肠检查，可发现阑尾不显影或充盈异常。

(2)增生性肠结核 包块位于McBurney点上方之回盲部。范围较局限，边缘不清，比较固定，坚硬、有压痛，可产生肠梗阻，X线钡灌肠检查可助诊断。

(3)回盲部癌肿、类癌及局限性肠炎均可引起该部包块，需做X线或内镜检查以助区别。

(4)右侧卵巢及输卵管包块 为炎症或肿瘤引起。炎症者有压痛而固定，肿瘤则无压痛常可推动。

9.下腹部常见的包块 首先应排除膨胀的膀胱，如为女性应考虑下列情况：

(1)妊娠子宫 呈球形，不活动，无压痛，较大时可于脐下闻及胎心音。结合闭经史予以考虑。

(2)子宫肌瘤 子宫肌瘤常不对称，表面可有结节，易并发阴道流血。子宫癌质地坚硬，增大较快。


(四)液波震颤(fluid thrill)又称“波动感”(fluctuation)或“液波感”。指腹腔有大量腹水时，检查者用手叩击腹部出现的一种波动感。检查时让病人仰卧，检查者以手掌面置于患者腹壁一侧，另一手用指端叩击对侧腹壁，如腹腔有大量游离液体，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤。为防止腹壁本身的震动(如腹壁脂肪过多)传至对侧，可让助手将一手掌的尺侧缘压在脐部正中线上，即可阻止腹壁震动的传导。此法检查腹水，需有3000～4000ml以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感。




液波震颤



(五)脏器触诊

1.肝脏触诊(palpation of liver)主要用于了解肝脏的大小、质地、形态及有无压痛、搏动、震颤和摩擦感等。

(1)肝下缘触诊方法 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。常用的检查方法包括双手触诊法、单手触诊法、钩指触诊法。无论哪种方法，都应在同一部位的不同深度触诊，触诊部位应由平脐或脐下逐渐向肋缘下或剑突下部位进行。于腹部某处触到肝下缘后应自该处起，向两侧延续触摸，以了解全部肝下缘的位置、质地和形态等。

1)单手触诊法 检查者立于患者右侧，将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部(或脐右侧)估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。




肝脏单手触诊法

2)双手触诊法 检查者立于患者右侧，右手位置同单手法，左手托住被检查者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果。




肝脏双手触诊法

3)钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄软者。触诊时，检查者立于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部，右手第2～5指弯成钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。




肝脏钩指触诊法

(2)肝下缘漏诊、误诊的可能原因，有以下几种

1)触诊太浅。

2)腹壁肌发达，或腹壁肌太紧张。

3)腹壁脂肪太厚。

4)肝下垂并向后旋转。

5)有大量腹水。

6)肝肿大。触诊位过高，只触及肝表面，没有触及肝下缘。




肝肿大错误触诊手法

7)将腹直肌腱划误认为肝左叶下缘。

8)将误认为肝右叶下缘。

9)误将第11肋下缘、横结肠内的粪块、肿大的胆囊、右肾下极等当肝下缘。

(3)触及肝脏时，应详细检查并描述的内容如下：

1)肝大小 正常成人的肝脏，一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦长体形者，于深吸气时可于肋弓下触及肝下缘，但在1cm以内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，但腹上角较锐的瘦长体形者剑突根部下可达5cm。如超出上述标准，为肝肿大或肝下移。此时可用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常(成年人约9～11cm)，则为肝下移；如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。

肝下移时，一般肝质地柔软，表面光滑，并无压痛。肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液导致膈下降时。

肝肿大时，可为弥漫性或局限性。弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、Budd-Chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿(包括肝包囊虫病)等。

肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期，后果更为严重。

2)肝质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬)和质硬。如触之柔软似口唇者为质软，见于正常人；触之似鼻尖者为质韧(中等硬)，见于肝炎、脂肪肝及肝淤血时；触之硬如额头者为质硬，见于肝硬化、肝癌。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感。

3)肝表面状态和边缘 包括检查肝脏的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否整齐等。正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。异常改变有以下几种:

肝脏边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。

肝脏表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝。

肝脏表面呈大块状隆起者，见于巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。

肝脏呈分叶状似香蕉者，见于肝脏梅毒。

4)肝压痛 正常肝脏无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝脏有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿(常在右侧肋间隙处)。

5)肝搏动 正常肝脏或由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大并不伴有搏动。

如果触到肝搏动，应注意其为传导性搏动还是扩张性搏动。传导性搏动，系因肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所致。扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传至肝脏所致。两种肝搏动的鉴别方法是：

病人立位，检查者一手按于肝前面，另一手按于肝后面。如前后两手皆感到肝与心搏同步(相当于心收缩后期)搏动，则为肝扩张性搏动；如仅肝前面的手有此感，肝后面的手无此感，说明为肝传导性搏动。




肝搏动触诊法

6)肝区腹膜摩擦感(friction sensation of peritoneum of hepatic region)系当检查者将手掌轻贴于被检查者肝区，让其做腹式呼吸动作，此时所感到的一种断续而粗糙的振动感。此征见于肝周围炎时。产生机制是由于肝表面和邻近的腹膜有纤维素性渗出物，二者相互摩擦所产生。如用听诊器听到，则称为肝区腹膜摩擦音。

7)肝震颤(hepatic thrill)又称“肝脏震颤试验”。为一种特殊的体检方法。检查时让病人仰卧，双腿屈曲，在触到肿大的肝脏下缘后，将右手手指末端的掌面按在肿大的肝脏表面上。用浮沉触诊法当手指压下时，如感到一种微细的震动感，即为肝震颤。见于肝包虫病。是由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁引起，此征对其诊断有特异性。




肝包虫囊肿震颤叩诊法

(4)肝颈静脉回流征

检查方法：病人半坐位，检查者先观察其颈外静脉的扩张程度与搏动点的高度位置。然后右手按压其肝脏，逐渐加重压力。若颈外静脉扩张更为显著，搏动点升高，即为此征阳性。


肝-颈静脉回流征

(5)常见肝脏病变特点 由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时必须逐项仔细检查，认真体验，综合判断其临床意义。

1)急性肝炎时，病人的肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。

2)肝淤血时，肝脏可明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。

3)脂肪肝所致肝肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛。

4)肝硬化早期，肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。

5)肝癌时，肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。

2.胆囊触诊(cholecystic palpation)正常胆囊一般不能触及。当胆囊肿大时可用单手滑行触诊法和钩指触诊法进行触诊。触诊要领同肝脏触诊。胆囊触诊时除注意胆囊有无肿大、肿大胆囊的质地外，还要探测胆囊有无触痛，常见的触诊法有：


胆囊触诊手法

(1)胆囊肿大的触诊 胆囊肿大明显时，可在右肋下腹直肌外缘可触及一梨形或卵圆形张力较高的包块，随呼吸而上下移动，质地视病变性质而定。若未肿大到肋缘以下，触诊时就不能查到肿囊。此时可探测胆囊有无触痛。

(2)胆囊触痛检查法 患者取仰卧位，腹壁放松，检查者以左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气中止称胆囊触痛征阳性，又称莫菲(Murphy)征阳性。常见于急性胆囊炎。


胆囊触诊手法


胆囊双手触诊法

(3)胆囊病变

1)胆囊肿大，有囊性感，并有明显压痛(Murphy征阳性)，常见于急性胆囊炎。

2)胆囊肿大，有囊性感，但无压痛，见于壶腹周围癌

3)胆囊肿大，有实性感者，可见于胆囊结石或胆囊癌。

4)胆囊显著肿大，有渐进加深的、明显的黄疸，但无压痛者，称为Courvoiusier征阳性，见于胰头癌。此乃胰头癌进行性压迫胆总管导致胆道阻塞所致。

5)胆总管结石胆道阻塞时，也可发生明显黄疸，但胆囊常不肿大，乃因胆囊多有慢性炎症，囊壁因纤维化而皱缩，且与周围组织粘连而失去移动性所致。

3.脾脏触诊(palpation of spleen)正常情况下脾不能触及。内脏下垂或左侧胸腔积液、积气时膈下降，可使脾向下移位。除此以外能触到脾则提示脾肿大。

(1)脾触诊方法

1)浅部触诊法 脾脏肿大明显且又表浅时，用右手单手触诊轻用力即可触及肿大的脾脏。

2)双触诊法 脾脏肿大位置较深时，应用双手触诊法进行检查。嘱病人屈膝仰卧位或右侧卧位，检查者左手在脾脏背后的第7～10肋处向前托，并尽可能使胸廓固定。嘱病人做腹式深呼吸运动，检查者右手平放于腹部，手的长轴与左肋弓呈垂直方向，然后逐渐自下而上接近左侧肋弓，手指末端稍弯曲，轻轻压入腹壁，当病人深吸气时，脾脏下降而碰到触诊的手指，即可触及脾脏下缘。轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触到轻度肿大的脾脏。


轻度脾肿大触诊

3)冲击触诊法 用于腹水病人触诊脾脏时。

4)反击触诊法 此法通过检查脾脏的移动度，来判断脾脏有无粘连。方法与双手触诊法相似，一手按在前腹壁的脾脏表面，固定不动；另一手在背部骶棘肌外侧的肋骨下方的间隙内，向前腹壁的方向顶动冲击，可反复数次。如前腹壁的手有冲击感，说明脾脏周围无粘连。

(2)触诊内容 包括脾脏的大小、表面情况、质地、边缘、有无压痛以及摩擦感等。

(3)脾肿大的测量法及分度。


1)脾肿大的测量方法 通常用三条线来表示：

“1”线(又称甲乙线)指左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离(以厘米表示)。脾轻度肿大时只作第１测量。

“2”线和“3”线 脾明显肿大时，应加测“2”线(甲丙线)和“3”线(丁戊线)，前者系指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离(应大于“1”线)，后者指脾右缘与前正中线的距离。如脾高度增大向右越过正中线，则测量脾右缘至正中线的最大距离，以“+”表示；未超过正中线则测量脾右缘与正中线的最短距离，以“一”表示。

2)脾肿大的分度 临床上，一般将脾肿大分为轻、中、高三度。深吸气时，脾缘不超过肋下2cm，为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，亦称巨脾。

(4)脾肿大的特点 脾肿大时具有下列诸特点，可用以同其他左上腹肿块相鉴别：

1)胃泡鼓音区左界缩小。

2)脾浊音区超出腋前线。

3)左肋缘下触及脾，说明脾肿大1倍。

4)肿大的脾能随呼吸运动而上下移动(除非粘连)。

5)肿大的脾与左季肋间无间隙，插不进手指。

6)脾肿大时，脾切迹始终存在。


脾肿大与切迹

7)脾肿大部分的浊音区延及正常的脾浊音区，其间无任何鼓音区间隔。

8)慢性增殖性脾肿大的质地硬，慢性充血性脾肿大的质地较软。脾结核、何杰金氏病、囊肿等，脾表面变形或有结节。

9)脾肿大程度，与其病因和病程长短有关。

(5)易与脾肿大相混淆的其他包块的鉴别

1)增大的左肾 位置较深，边缘钝圆，并无切迹。既使高度肿大，也不会越过正中线。

2)肿大的肝左叶 可沿其边缘向右触，如发现其隐没于右肋缘后或与肝右叶相连，则为肝左叶。肝左叶肿大不会引起脾浊音区扩大。

3)胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹，并且不随呼吸移动。

4)结肠脾曲肿物 较硬，近圆形，与脾边缘不同。

(6)脾肿大的临床意义

1)脾轻度肿大，见于急慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎及败血症等，一般质地柔软。

2)脾中度肿大，常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞白血病、慢性溶血性疾病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。

3)脾高度肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等；表面不平滑而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病；脾表面有囊性感者见于脾囊肿；脾压痛见于脾脓肿、脾梗死等；脾周围炎或脾梗死时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时有摩擦感并有明显压痛
















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腹部触诊超实用 复习一下

基层确实不到位.学习了

临床上确实很实用，楼主辛苦。

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