儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握。补液问题一直是困扰大家的一个问题。这里,我们将补液中常见的问题和注意事项总结成今天的补液三部曲。6 v, ]+ K! m: F1 f; P3 j $ t, W M+ Q! A. n' { 补液三部曲之一:确认病情 首先,我们必须先判断患儿的病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步的补液计划。9 M6 \0 u/ Y. Q8 c: t; r 1. 程度性脱水判断:6 B3 C! |4 C+ Z. x 轻度脱水: 由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。轻度脱水最重要的判断标准就是:有尿排出,一般情况可,哭时有泪。 中度脱水: 患儿的出烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。中度脱水主要的判断标准:开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷。9 @8 f$ `$ b7 J* { 重度脱水: 患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。重度脱水判断标准:精神萎靡,甚至昏睡。皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。 2. 渗透性的判断:2 f1 X% f* t4 D6 c w 低渗:血清钠 <130mmol/L;(初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿) 等渗:血清钠 130-150mmol/L;1 F/ u6 q$ x& R, ~. A# r 高渗:血清钠 >150mmol/L。(口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高) 1 L- i7 D9 j& m- E2 | 补液三部曲之二:补液计划4 D; H' q I e1 J n; s) a: T 先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了。, F" k' V0 a+ I8 C& T 1. 补什么、补多少6 i% g( P/ D9 Y 补液总量: 轻度失水:90-120ml/kg*d 中度失水:120-150 ml/kg*d 1 @% l2 ]- y5 i W 重度失水:150-180 ml/kg*d 补液总量是由三部分组成的:一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。7 J B2 F# ~4 P* r (1)累积损失量:指病后 (如急性脱水) 减轻之体重数量,这部分液体最主要。这部分液量可根据脱水程度加以估计。累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为 30-50ml/kg ,中度脱水为 50-100ml/kg,重度脱水为 100-150ml/kg。$ A1 G: {, w9 b (2)继续损失量:按实际损失补充,一般在禁食条件下为 40ml/kg?d,非禁食状态是 30ml/kg。电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各 40mmol/L。继续损失量也可以用口服补液盐 (ORS) 补充。1 `0 x! b: f E, E, I/ ~' O (3)生理需要量:生理需要量, 即 基础代谢:60-80ml/kg/day。但是,小儿若小于 10kg,通常给以补充 100ml/kg/day。$ q. Z# ~( w. w/ U; G3 v 2. 量知道了,那么给补什么样的液体呢? 上面我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。+ N' F% j8 D! v# }4 s' R- L 累计损失量的补充:根据脱水性质来给予: 低渗性脱水:2/3 张液体; 等渗性脱水:1/2 张液体; 高渗性脱水:1/3-1/5 张液体;5 B3 U3 w) z3 ?" ?0 [3 H 注:渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体。 继续损失量的补充: 通常给予 1/3-1/2 张液体;" S3 A6 @& Q0 I! Y' b V. d9 Z 生理需要量:通常给予 1/4-1/5 张液体。 3. 了解何为张力,如何配张力性的液体 相信这是最让大家头疼的地方吧。很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。$ n: q+ W, f% E- I& b (1)首先,让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的,什么,记不清等张的概念了?那先到文末温习一下什么是等张等渗哦。知道的亲直接忽略,我们继续哈。 0.9%Nacl:等张;7 H5 |! Q, C6 q, ]* i9 o5 Y 葡萄糖:无论浓度是多少,均没有张力; 5%NaHCO3:3.5 张; 1.4% NaHCO3: 等张。 (2)各张力的液体都是由何配制的呢?(混合液张力 = 张力份数 / 混合液总份数)9 [8 ?0 o# v0 K' ]! o2 L7 z6 G 为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制 2:1 溶液,等张液,1/2 张、2/3 张、1/3 张、1/5 张等含钠量不同的溶液。临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。 生理盐水配液: 等张:2:1 含钠液,由 0.9%Nacl 和 1.4%NaHCO3 组成 (两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的, 至于 2:1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)。. V" b8 u) l' x 1/2 张:有两种:! B! N8 K4 n: c$ j# L4 f ① 1:1 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是 0 张的,两者一合并:1 份张力 / 两份液体 =1/2 张);1 z4 l" m* F0 {4 r: b. |$ T ② 2:3:1 含钠液,由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的 (混合液张力 =3 份张力 /6 份总量 =1/2 张)。 1/3 张:1:2 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和两份葡萄糖组成的(混合液张力 =1 份张力 /3 份总量 =1/3 张)。* f8 j% o4 J3 b G3 T8 ^- g 1/5 张: 1:4 含钠液,由一分 0.9%Nacl 和四份葡萄糖组成的 。 2/3 张:4:3:2 含钠液,由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的(混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张)。5 I9 t2 \9 s: X% \# j 高渗氯化钠溶液配液:常用的有 3%NaCl 和 10%NaCl,均为高浓度电解质溶液,3%NaCl 主要用以纠正低钠血症,10%NaCl 多用以配制各种混合液。' n' _+ h0 J8 o2 y 配液方式如下:(注意全都是 10% 的高渗氯化钠)+ C1 O0 {+ r; R( Y$ S& A! F. x 凡是钠氯比为 3:2 的混合液,均可按照以下方法来配制:% `4 x6 A3 d1 B L2 }; N' I, v 公式 1: 10% 氯化钠的液量(ml)= 混合液总量×张力×6%$ Y4 V$ K! N! c 公式 2: 5% 碳酸氢钠的液量(ml)= 混合液总量×张力×9.3% 或 11.2 乳酸钠的液量(ml)= 混合液总量×张力×6%) m7 d g8 o9 l 公式 3: 5% 或 10% 葡萄糖的液量(ml)= 混合液总量 -10% 氯化钠的液量 -5% 碳酸氢钠或 11.2% 乳酸钠的液量7 x. O' p! O, l$ c g! S V 举例配制: V" U) a1 A5 l7 O) t+ W- P$ g8 C# G 例一,配制等张液(2:1 液)200ml,所需 10% 氯化钠 =200×1×6%=12ml,5% 碳酸氢钠 =200×1×9.3%≈19ml,10% 葡萄糖 =200-12-19=169ml;; X& o* u9 t1 T6 U* r! P; D 例二,配制 1/2 张含钠液(2:1 液)300ml,所需 10% 氯化钠 =300×1/2×6%=9ml,11.2% 乳酸钠 =300×1/2×6%=9ml,10% 葡萄糖 =300-9-9=282ml; 例三,配制 2/3 张含钠液(4:3:2 液)300ml,所需 10% 氯化钠 =300×2/3×6%=12ml,5% 碳酸氢钠 =300×2/3×9.3%=19ml,10% 葡萄糖 =300-12-19=269ml;+ H1 ]) b" ] L+ m 例四,配制 1/3 张含钠液(6:2:1 液)300ml,所需 10% 氯化钠 =300×1/3×6%=6ml,5% 碳酸氢钠 =300×1/3×9.3%≈9ml,10% 葡萄糖 =300-6-9=285ml; 例五,配制 1/5 张含钠液 300ml,所需 10% 氯化钠 =300×1/5×6%=3.6ml,5% 碳酸氢钠 =300×1/5×9.3%≈5.6ml,10% 葡萄糖 =300-3.6-5.6=290ml。% @8 J) R7 a1 X 补液三部曲之三:补液5 {# I1 V4 D e8 ] 1. 轻度脱水2 m% V" E0 }5 m% @2 A5 P 轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予 ORS, 即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是 50-80ml/kg,在 8-12 小时内把累积损失量补足。脱水纠正后,将 ORS 等量稀释后,根据需要随意口服。 注意:ORS 是 2/3 张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。 2. 中度及重度脱水. N% s$ w$ ~ I } 中度及重度的患儿一般采用静脉补液。 ⑴第一天的补液:补液量及补液种类,在第二曲已经说过了。在这里需要强调的是:如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下: 1)用 2:1 等张含钠液 20ml/kg,30~60 分内静脉推注或快速滴注。( i1 g' Y: [: [. V7 O 2)以补充累积丢失量为主的阶段:若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。 累积量 = 总量÷2-- 扩容量,8~12 小时滴入,8~10ml/kg.h。8 h. ~6 s5 h' D( O9 p a8 ] 3) 维持补液阶段:余量于 16~18 小时或 5ml/kg.h 输注。1 Z( Z; k8 h1 y# W( C4 h [举例] 患儿,男,1 岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前训)等。. c+ H ~* W1 K: w 指标判断:重度低渗性脱水。1 岁发育正常估计体重 10kg。 输液总量:180*10=1800ml, 其中扩容 20*10=200ml,累积损失量 1800/2-200=700(补 1/2 总量)。 输液步骤: 第一步扩容,用 1/2 的含钠液,(2:1 含钠液,由 0.9%Nacl 和 5%NaHCO3 组成)。扩容总量是 200ml,由 2 份的 0.9%Nacl 和 1 份的 5%NaHCO3 组成。9 F* g* X1 j7 P$ ]( o R& Q 所以计算如下: 每份:200/3=70ml P4 P2 ^: i! B% Y+ d' p 盐: 70*2=140ml 盐,' c9 k8 ^, u# Y; R 碱: 70ml 碱(1.4%NaHCO3)' f! Y, P% }2 v- \) c( z* i% W7 X 第二步补累积损失量 700ml 的 4:3:2 液,4:3:2 含钠液,由四份 0.9%Nacl 和三份葡萄糖和 2 份的碳酸氢钠组成的(混合液张力 =6 份张力 /9 份总量 =2/3 张)。故,所需量及算如下: 700/9=77.7,大约为 80% k( b9 O6 o# |! V) F 盐 80*4=320ml( l4 U1 V6 ?; ?5 h 糖 80*3=240 糖. h+ H1 ^6 b; x8 @ 碱 80*2=160 碱(1.4%NaHCO3)5 O" `( K0 v- c) Z4 s# d6 r7 w 第三步补继续损失量和生理需要量:1800-210-700=890-900ml 的 2:3:1 含钠液,由两份 0.9%Nacl、三份葡萄糖、1 份碳酸氢钠组成的。计算如下: 900/6=150" h+ m: p, B# |2 L, n 盐 150*2=300ml+ M/ t- [7 X3 F. @- ]4 R% M0 N 糖 150*3=4508 v0 v& S' D$ | U 碱 150ml(1.4%NaHCO3)7 c; T. y/ D& J5 F4 K! R9 y! z 第四步:两补- Q7 H5 l" C4 A 1)补钾:- j# [7 [( ?( U; |7 J/ @5 A 见尿补钾, 浓度低于 0.3%, 0.15~0.3g/kg. 日,需 4~6 天。 2)补钙,补镁:补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。 补钙:10% 葡萄糖酸钙 1-2ml/kg;补镁:25% 硫酸镁 0.1mg/kg/ 次,q6h。 (2)第二天及以后的补液- i# T$ K H& y' A3 { 经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。9 F7 [3 @. |, R0 _ {( s 1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。 2)溶液的定性: 生理需要量: 60~80ml/kg, 用 1/5 张;, [& Q* K$ E$ X2 L; \/ k 继续丢失量:丢多少补多少,用 1/2~1/3 张。二者加起来 1/3~1/4 张,12~24 小时均匀静滴。 { h/ j7 J. v% \ 大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。! N0 @5 \$ Q& B+ z6 f. P" o& g 补液注意事项:9 C& E3 k9 U) V' h 三部曲讲完了,照例,得总结总结注意事项。 1. 判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。脱水性质依靠的是血钠。 2. 儿科查看脱水:精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。这些是重点对象。 3. 不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。 4. 低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用 3% 氯化钠,12ml/kg 可提高血钠 10 mmol/L。( ^+ ~8 _2 y; _( s, v, L 5. 高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。正确的做法是仍给于等张的 2:1 溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。2 B x0 c; u2 G( Y+ R9 e 6. 扩容一定要及时足量。特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。2:1 溶液是经典扩容液、10—20ml/kg 是标准量、20ml/kg.h 是速度、0.5—1 小时扩容成功是生命关。扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。 那么达到扩容化的指标是什么呢?面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。这些就是指标。对于一次扩容不成功的,不要拘于 20ml/kg 的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:扩容成功。 7. 补液计划要制定。做到定量、定性、定速。一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。 累积损失量:轻度脱水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg,可以先给 2/3 的量。液体性质:低渗脱水 2/3 张 --- 等张、等渗脱水 1/2----2/3 张、高渗 1/3—1/5 张。暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。速度:在 8—12 小时内给于,先快后慢,开始半小时 20ml/kg.h,以后 8--10 ml/kg.h。低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。% H9 y* X$ h( J 8. 及时补充钾和钙。见尿补钾谁也不能违反。不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。 e! J/ ^- J- U8 V6 X 9. 纠酸:脱水肯定伴有酸中毒。轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。纠酸的依据是血气分析,所需 5% SB 的量,依据的是血气分析中的 BE 值。 计算方法:所需 5%SB 的 ml 数 =(BE-3)×0.3×体重×1.7。然后配成 1.4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于 5%SB 3-5 ml/kg。这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。 10. 不要忽视口服补液的重要性。能口服就口服,口服补液是最安全的。. v- g7 E! H/ k- ~ 张力的概念: 等张液是针对红细胞提出的一个生物学概念,是指所用液体的张力与红细胞的张力相等。在等张液中红细胞既不肿胀,也不皱缩,维持其原来形状不变。 等张溶液是针对红细胞来讲的,对红细胞等张的液体,对另一类细胞就不一定是等张。 等渗液是一个理化概念,是指所用液体的渗透压与血浆渗透压近似(血浆渗透压正常值 280~320mosm/L)。设想把某种溶液用一个半透膜与血浆隔开,若半透膜两侧的溶液渗透压相等,种溶液便是等渗溶液。7 p Q2 j D2 Z* V1 C4 y 渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目,对非电解质溶液,溶质数即为摩尔数,而电解质溶液如氯化钠,则为离子数(氯化钠为摩尔数乘以 2,同理氯化钙为摩尔数乘以 3)。 举栗子一枚,有一下三种溶液:5% 葡萄糖,0.9% 氯化钠,1.9% 的尿素溶液,它们都是等渗溶液。 但由于葡萄糖和尿素能自由透过细胞膜,所以,当红细胞放入 5% 葡萄糖或者 1.9% 的尿素溶液中时,随着葡萄糖或尿素进入红细胞,红细胞内渗透压升高,而红细胞外的渗透压下降,水分进入红细胞,导致红细胞涨破,发生溶血。$ r8 Z% N7 v' k/ i8 D 所以 5% 葡萄糖和 1.9% 的尿素是等渗溶液,而不是等张溶液。等渗未必等张。我们把使红细胞吸水胀破的溶液称之为低张液,反之使红细胞皱缩的叫高张液。- g! p3 q- @ E (via医学之声)3 }+ T r8 x' _ 更多医疗资讯,请关注“基层医生俱乐部”官方微信,或添加微信号qfhlx8888,或直接扫描下方二维码。 |
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